COURS IFSI

Cours IFSI - La douleur abdominale aiguë

Publié le 21/03/2024

La douleur abdominale aiguë est une pathologie fréquente (8% des admissions aux urgences) qui, dans la grande majorité (90%), est due à dix affections. Certaines engagent le pronostic vital et nécessitent une prise en charge immédiate.

Signes de gravité immédiats

Instabilité hémodynamique.
État de choc (hémorragie extériorisée ou non).
Défaillance multiviscérale.

La gravité peut également être liée au terrain :

Sujet âgé

Évoquer en priorité l’infarctus du myocarde l’infarctus du mésentère, l’anévrysme de l’aorte abdominale.
ECG systématique au-delà de l’age de 40 ans.

Femme jeune

Éliminer en priorité une GEU, puis rechercher :

infection urinaire basse ;
pyélonéphrite aiguë ;
appendicite ;
salpingite ;
pathologie ovarienne.

Mesures symptomatiques immédiates

Assurer l’A.B.C.D.E. (airways, breathing, circulation, neurological disability, total body examination) et l’ATLS (advance trauma life support) et l’ACLS (advance cardiac life support).

Prise de paramètres

Pouls.
TA.
Température.
SpO2.
Douleur (règle EVA).

Traitement antalgique

Morphine (aucun effet délétère sur le temps et la précision diagnostique).
Oxygénothérapie.

Protection thermique

Abord veineux de gros calibre

Permet un remplissage pour maintenir une TA systolique autour de 100 mmHg.

Surveillance scopique et SpO2

Sonde gastrique, voire sonde urinaire

Éléments cliniques et paracliniques utiles

Éléments cliniques

L’abdomen peut être séparé en divers secteurs (Tableau 1).

Tableau 1. Différents sièges de douleurs abdominales.

Basithoracique droit	Rétrosternal	Basithoracique gauche
Hypocondre droit	Épigastrique	Hypocondre gauche
Flanc droit		Flanc gauche
Lombaire droit	Périombilical	Lombaire gauche
Fosse iliaque droite		Fosse iliaque gauche
Inguinal droit	Sus-pubien	Inguinal gauche

Étudier les irradiations, les modifications dans le temps et les éventuelles migrations (Tableau 2).

Tableau 2

Douleur épigastrique ou périombilicale puis FID	Appendicite
Douleur épigastrique plus diffuse à tout l’abdomen	Perforation ulcéreuse
Irradiation à l’épaule droite	Cholécystite
Organes génitaux externes	Colique néphrétique
Région dorsale	Pancréatite
Région rétrosternale	Reflux gastro

Tableau 3. Remise en cause des signes classiques

Signes cliniques	Rentabilité
Douleur à la décompression et syndrome péritonéal	Se : 63 % Spé : 69 % Performance moindre chez le sujet âgé
Signe de Murphy et pathologie hépatovésiculaire	Se : 97 % VPN : 93 % Spé : Performance moindre chez le sujet âgé
Psoïtis et syndrome appendiculaire	Se : 16 % Spé : 95 %
Toucher rectal et syndrome appendiculaire	N’apporte rien qui n’ait été établi par examen de l’abdomen
Examen gynécologique	Indications larges en raison des localisations atypiques : sous-hépatique (périhépatite), flanc ou fosse iliaque G (salpingite) Salpingite : issue de pus par orifice externe du col (95 %)

(Source : Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale, Réanimation et Urgences, Masson)

Eléments paracliniques

Que faut-il en attendre des examens complémentaires ?

Les examens biologiques et/ou d’imagerie font doubler le temps d’attente aux urgences : le choix des examens d’imagerie et l’ordre de leur prescription doivent être fondés sur les données de l’interrogatoire et d’un examen clinique bien conduits, parfois aidés par les résultats de la biologie. Dans tous les cas, les patients instables doivent être stabilisés avant d’être déplacés en radiologie. Il n’y pas de « bilan standard » !

Les examens disponibles aux urgences

Biologie

Hémogramme, groupe, Rh, RAI, ionogramme sanguin avec urée, créatininémie, amylasémie, lipasémie, C Reactive Proteine (CRP), bandelette urinaire +/- ECBU, dosage des βHCG urinaires ou sanguines, enzymes cardiaques.
Aucun n’est décisionnel.

En fonction du contexte : hémocultures, coproculture, hématies-leucocytes-min (HLM), gaz du sang…

ASP

Rentabilité faible. Les meilleures indications de l’ASP restent l’occlusion intestinale (niveaux hydroaériques), la recherche de pneumopéritoine (croissant gazeux sousdiaphragmatique) et la recherche de corps étrangers.

Échographie abdominale

Opérateur dépendant, ses indications concernent l’exploration des organes pleins : foie, vésicule biliaire, rate, rein, pelvis

Scanner abdominal (sans ou avec injection de produit de contraste PDC)

Ses meilleures indications sont :

- appendicite (si doute diagnostique) ;
- diverticulite (opacification colique par produit hydrosoluble) ;
- suppuration intra-abdominale (scanner injecté) ;
- anévrysme de l’aorte (scanner injecté) ;
- ischémie mésentérique (scanner injecté) ;
- colique néphrétique compliquée ou doute diagnostique (scanner hélicoïdal non injecté).

Diagnostics à ne pas manquer

Pathologies chirurgicales

Fissuration/rupture d’anévrysme d’aorte abdominale = BLOC.
Péritonite aiguë.
Occlusion.
Infarctus mésentérique.
Pancréatite aiguë.

Tableau 4. Les dix premières causes de douleurs abdominales aiguës chez l’adulte (en dehors de la personne âgée)

1	Non spécifiques 34 %
2	Appendicite aiguë 28,1 %
3	Cholécystite aiguë 9,7 %
4	Occlusion aiguë du grêle 4,1 %
5	Affection aiguë gynécologique 4 %
6	Pancréatite aiguë 2,9 %
7	Colique néphrétique 2,9 %
8	Ulcère perforé 2,5 %
9	Pathologie néoplasique 1,5 %
10	Diverticulose sigmoïdienne 1,5 %

Tableau 5. Étiologies de douleurs abdominales fréquentes et leurs pièges diagnostiques

Situation clinique	Pièges diagnostiques	Apport de la biologie	Apport de l’imagerie
Appendicite	30 % erreurs diag. chez femme jeune (confusion avec gastro-entérite, salpingite, infection urinaire)	Hyperleucocytose absente dans 10 à 60 % des cas (surtout enfant) CRP : Se = 62 % Spé = 70 %. Intérêt si répétée	ASP sans intérêt Scanner rentable Écho à défaut
Occlusion Intestinale	Confusion avec constipation, gastro-entérite		ASP : faux négatifs (occlusion proximale, trop précoce)
Pancréatite aiguë		Douleur abdo + lipasémie 3N = pancréatite aiguë Amylase non spécifique (éthylisme chronique)	ASP sans intérêt TDM injecté apport diag et pronostique Écho à défaut
Anévrysme d’aorte abdominale	Confusion avec colique néphrétique, diverticulite, lombalgie	30 à 87 % d’hématurie microscopique (AAA compliqué)	Pas d’imagerie si instable. Scanner injecté le plus performant (Sen 79 % ; Spé 76 % en cas de rupture)
Ischémie/infarctus mésentère	Confusion avec gastro-entérite, iléus, occlusion		ASP non décisionnel. Scanner injecté ou échodoppler
GEU	Confusion avec salpingite, infection urinaire, kyste ovarien fonctionnel)	βHCG négatives (éliminent pratiquement le diagnostic). Rares faux négatifs (précoces) Progestérone sérique > 25 pg/ml : VPN = 98 %	Échographie transvaginale
Diverticulite	Confusion avec gastro-entérite, constipation, pyélonéphrite		Scanner avec lavement aux hydrosolubles
Lithiase rénale		Multiples faux positifs d’hématurie microscopique : anévrysme, appendicite, origine gynécologique ou urologique	Non compliquée : ASP (debout et couché), échographie. Compliquée ou doute diagnostique : scanner hélicoïdal non injecté (échographie en cas de grossesse) Pas d’indication à UIV en urgence

Se : sensibilité ; Spé : spécificité ; VPN : Valeur Prédictive Négative, ASP : Abdomen Sans Préparation, UIV : Urographie Intraveineuse ; CRP : C Reactive Protein

(Source : Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale, Réanimation et Urgences, Masson)

Pathologies médicales

Infarctus du myocarde, angor instable.
Embolie pulmonaire.
Insuffisance rénale aiguë.
Sepsis graves : pyélonéphrite aiguë, pathologie hépatovésiculaire, ascite infectée, pneumonie du sujet âgé.
Acidocétose diabétique ou éthylique.
Intoxications : méthanol, métaux lourds.

Diagnostics les plus fréquents et conduite à tenir aux urgences

Épidémiologie

Prédominance masculine nette

Colique néphrétique, ulcère gastro-duodénal, pancréatite, anévrisme d’aorte abdominale.

Prédominance féminine

Cholécystite, infection urinaire, hernie étranglée.

En fonction de l’âge

L’appendicite et les douleurs non spécifiques (sujet jeune et moins de 50 ans), la cholécystite et l’occlusion à partir de 60 ans, et la hernie étranglée devient la troisième urgence douloureuse à partir de 70 ans.