Signes de gravité immédiats
- Instabilité hémodynamique.
- État de choc (hémorragie extériorisée ou non).
- Défaillance multiviscérale.
La gravité peut également être liée au terrain :
Sujet âgé
- Évoquer en priorité l’infarctus du myocarde l’infarctus du mésentère, l’anévrysme de l’aorte abdominale.
- ECG systématique au-delà de l’age de 40 ans.
Femme jeune
Éliminer en priorité une GEU, puis rechercher :
- infection urinaire basse ;
- pyélonéphrite aiguë ;
- appendicite ;
- salpingite ;
- pathologie ovarienne.
Mesures symptomatiques immédiates
- Assurer l’A.B.C.D.E. (airways, breathing, circulation, neurological disability, total body examination) et l’ATLS (advance trauma life support) et l’ACLS (advance cardiac life support).
Prise de paramètres
- Pouls.
- TA.
- Température.
- SpO2.
- Douleur (règle EVA).
Traitement antalgique
- Morphine (aucun effet délétère sur le temps et la précision diagnostique).
- Oxygénothérapie.
Protection thermique
Abord veineux de gros calibre
- Permet un remplissage pour maintenir une TA systolique autour de 100 mmHg.
Surveillance scopique et SpO2
Sonde gastrique, voire sonde urinaire
Éléments cliniques et paracliniques utiles
Éléments cliniques
L’abdomen peut être séparé en divers secteurs (Tableau 1).
Tableau 1. Différents sièges de douleurs abdominales.
Basithoracique droit | Rétrosternal | Basithoracique gauche |
Hypocondre droit | Épigastrique | Hypocondre gauche |
Flanc droit | Flanc gauche | |
Lombaire droit | Périombilical | Lombaire gauche |
Fosse iliaque droite | Fosse iliaque gauche | |
Inguinal droit | Sus-pubien | Inguinal gauche |
Étudier les irradiations, les modifications dans le temps et les éventuelles migrations (Tableau 2).
Tableau 2
Douleur épigastrique ou périombilicale puis FID | Appendicite |
Douleur épigastrique plus diffuse à tout l’abdomen | Perforation ulcéreuse |
Irradiation à l’épaule droite | Cholécystite |
Organes génitaux externes | Colique néphrétique |
Région dorsale | Pancréatite |
Région rétrosternale | Reflux gastro |
Tableau 3. Remise en cause des signes classiques
Signes cliniques | Rentabilité |
---|---|
Douleur à la décompression et syndrome péritonéal | Se : 63 % Spé : 69 % Performance moindre chez le sujet âgé |
Signe de Murphy et pathologie hépatovésiculaire |
Se : 97 % VPN : 93 % Spé : Performance moindre chez le sujet âgé |
Psoïtis et syndrome appendiculaire | Se : 16 % Spé : 95 % |
Toucher rectal et syndrome appendiculaire | N’apporte rien qui n’ait été établi par examen de l’abdomen |
Examen gynécologique | Indications larges en raison des localisations atypiques : sous-hépatique (périhépatite), flanc ou fosse iliaque G (salpingite) Salpingite : issue de pus par orifice externe du col (95 %) |
(Source : Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale, Réanimation et Urgences, Masson)
Eléments paracliniques
Que faut-il en attendre des examens complémentaires ?
Les examens biologiques et/ou d’imagerie font doubler le temps d’attente aux urgences : le choix des examens d’imagerie et l’ordre de leur prescription doivent être fondés sur les données de l’interrogatoire et d’un examen clinique bien conduits, parfois aidés par les résultats de la biologie. Dans tous les cas, les patients instables doivent être stabilisés avant d’être déplacés en radiologie. Il n’y pas de « bilan standard » !
Les examens disponibles aux urgences
- Biologie
Hémogramme, groupe, Rh, RAI, ionogramme sanguin avec urée, créatininémie, amylasémie, lipasémie, C Reactive Proteine (CRP), bandelette urinaire +/- ECBU, dosage des βHCG urinaires ou sanguines, enzymes cardiaques.
Aucun n’est décisionnel.
En fonction du contexte : hémocultures, coproculture, hématies-leucocytes-min (HLM), gaz du sang…
- ASP
Rentabilité faible. Les meilleures indications de l’ASP restent l’occlusion intestinale (niveaux hydroaériques), la recherche de pneumopéritoine (croissant gazeux sousdiaphragmatique) et la recherche de corps étrangers.
- Échographie abdominale
Opérateur dépendant, ses indications concernent l’exploration des organes pleins : foie, vésicule biliaire, rate, rein, pelvis
- Scanner abdominal (sans ou avec injection de produit de contraste PDC)
Ses meilleures indications sont :
- appendicite (si doute diagnostique) ;
- diverticulite (opacification colique par produit hydrosoluble) ;
- suppuration intra-abdominale (scanner injecté) ;
- anévrysme de l’aorte (scanner injecté) ;
- ischémie mésentérique (scanner injecté) ;
- colique néphrétique compliquée ou doute diagnostique (scanner hélicoïdal non injecté).
Diagnostics à ne pas manquer
Pathologies chirurgicales
- Fissuration/rupture d’anévrysme d’aorte abdominale = BLOC.
- Péritonite aiguë.
- Occlusion.
- Infarctus mésentérique.
- Pancréatite aiguë.
Tableau 4. Les dix premières causes de douleurs abdominales aiguës chez l’adulte (en dehors de la personne âgée)
1 | Non spécifiques 34 % |
2 | Appendicite aiguë 28,1 % |
3 | Cholécystite aiguë 9,7 % |
4 | Occlusion aiguë du grêle 4,1 % |
5 | Affection aiguë gynécologique 4 % |
6 | Pancréatite aiguë 2,9 % |
7 | Colique néphrétique 2,9 % |
8 | Ulcère perforé 2,5 % |
9 | Pathologie néoplasique 1,5 % |
10 | Diverticulose sigmoïdienne 1,5 % |
Tableau 5. Étiologies de douleurs abdominales fréquentes et leurs pièges diagnostiques
Situation clinique | Pièges diagnostiques | Apport de la biologie | Apport de l’imagerie |
---|---|---|---|
Appendicite | 30 % erreurs diag. chez femme jeune (confusion avec gastro-entérite, salpingite, infection urinaire) |
Hyperleucocytose absente dans 10 à 60 % des cas |
ASP sans intérêt Scanner rentable Écho à défaut |
Occlusion Intestinale | Confusion avec constipation, gastro-entérite |
ASP : faux négatifs (occlusion proximale, trop précoce) | |
Pancréatite aiguë | Douleur abdo + lipasémie 3N = pancréatite aiguë Amylase non spécifique (éthylisme chronique) |
ASP sans intérêt TDM injecté apport diag et pronostique Écho à défaut |
|
Anévrysme d’aorte abdominale | Confusion avec colique néphrétique, diverticulite, lombalgie |
30 à 87 % d’hématurie |
Pas d’imagerie si instable. Scanner injecté le plus performant (Sen 79 % ; Spé 76 % en cas de rupture) |
Ischémie/infarctus mésentère |
Confusion avec gastro-entérite, iléus, occlusion |
ASP non décisionnel. Scanner injecté ou échodoppler | |
GEU | Confusion avec salpingite, infection urinaire, kyste ovarien fonctionnel) | βHCG négatives (éliminent pratiquement le diagnostic). Rares faux négatifs (précoces) Progestérone sérique > 25 pg/ml : VPN = 98 % |
Échographie transvaginale |
Diverticulite |
Confusion avec gastro-entérite, constipation, pyélonéphrite |
Scanner avec lavement aux hydrosolubles | |
Lithiase rénale | Multiples faux positifs d’hématurie microscopique : anévrysme, appendicite, origine gynécologique ou urologique |
Non compliquée : ASP (debout et couché), échographie. Compliquée ou doute diagnostique : scanner hélicoïdal non injecté (échographie en cas de grossesse) Pas d’indication à UIV en urgence |
Se : sensibilité ; Spé : spécificité ; VPN : Valeur Prédictive Négative, ASP : Abdomen Sans Préparation, UIV : Urographie Intraveineuse ; CRP : C Reactive Protein
(Source : Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale, Réanimation et Urgences, Masson)
Pathologies médicales
- Infarctus du myocarde, angor instable.
- Embolie pulmonaire.
- Insuffisance rénale aiguë.
- Sepsis graves : pyélonéphrite aiguë, pathologie hépatovésiculaire, ascite infectée, pneumonie du sujet âgé.
- Acidocétose diabétique ou éthylique.
- Intoxications : méthanol, métaux lourds.
Diagnostics les plus fréquents et conduite à tenir aux urgences
Épidémiologie
Prédominance masculine nette
Colique néphrétique, ulcère gastro-duodénal, pancréatite, anévrisme d’aorte abdominale.
Prédominance féminine
Cholécystite, infection urinaire, hernie étranglée.
En fonction de l’âge
L’appendicite et les douleurs non spécifiques (sujet jeune et moins de 50 ans), la cholécystite et l’occlusion à partir de 60 ans, et la hernie étranglée devient la troisième urgence douloureuse à partir de 70 ans.
Surveillance
- État de conscience, Glasgow.
- Coloration des téguments.
- Monitorage, TA, FC, FR.
- Surveillance clinique de l’abdomen.
VIE ÉTUDIANTE
FNESI'GAME : l'appli qui aide les étudiants infirmiers à réviser
PRÉVENTION
Des ateliers pour préserver la santé des étudiants en santé
ADMISSION EN IFSI
Rentrée en IFSI : les recommandations de ceux qui ont réussi
RÉVISER OU APPRENDRE
Les concepts clés de la fonction respiratoire