Infirmier en milieu carcéral et prise en charge des addictions : "Nous sommes dans la réduction des risques"

Depuis la publication de la loi du 18 janvier 1994, la prise en charge des soins administrés aux détenus a été transférée à la fonction hospitalière. Les personnes placées sous main de justice bénéficient ainsi d’une équipe de professionnels de santé pluridisciplinaire, parmi lesquels un certain nombre d’infirmiers. Et l’une des missions premières de ces derniers est de prendre en charge les conduites addictives en lien avec la consommation de substances psychoactives.

L’addiction aux substances, définition et conséquences

C’est une question de dépendance, et non pas de fréquence. C’est à la fois un effet d’accoutumance et une sensation de perte de contrôle de la consommation. C’est ainsi qu’Elsa Laurent, psychologue avec une spécialité de psychothérapeute et d’hypnothérapeute, définit la conduite addictive. Dans le cadre de la consommation d’une ou plusieurs substances psychoactives, l’addiction : c’est perdre la liberté de ne pas consommer, complète Audrey Navaron, psychologue en Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) à Paris. Étymologiquement "addiction" signifie "se rendre esclave par le corps : c’est se rendre esclave du produit". Dans les situations extrêmes, le produit envahit tout l’espace du sujet, c’est même sa fonction : d’opacifier le psychisme pour fuir la réalité. Outre l’effet de dépendance qu’elles induisent, leur consommation ont de multiples conséquences sur la santé (troubles psychiques, épuisement, risques cardiaques…). Il y a d’abord une question physiologique. Ce sont des conduites qui détruisent le système nerveux. Les substances en ingestion peuvent détériorer tout l’organisme, décrit ainsi Elsa Laurent.

Détection et orientation en primo-accueil

Or ces conduites sont fréquemment constatées en maisons d’arrêt, où les populations, souvent fragilisées ou issues de milieux défavorisés, y sont très exposées. C’est un vrai problème de santé publique qu’on retrouve vraiment en milieu carcéral, confirme Jérôme Nicolas, infirmier pénitentiaire en région parisienne. Et qui demande donc une prise en charge d’autant plus particulière qu’elle s’effectue dans un environnement complexe. Au sein des établissements, elle repose désormais sur la présence de trois services : les Unités de Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA), dédiées aux soins somatiques, les Services Médico-Psychologiques Régionaux (SMPR), présents dans quelques centres pénitentiaires et spécialisés dans les troubles psychiques, et les Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA), établis généralement en ville et qui, dans une vingtaine de maisons d’arrêt, remplacent les antennes toxicomanie.

Tout commence par la détection des addictions dès l’arrivée des personnes détenues. Si elles déclarent une addiction, elles bénéficient en premier lieu d’un entretien avec un infirmier. On réalise alors un dépistage urinaire pour les toxicomanes pour identifier les substances qu’ils consomment, explique Jérôme Nicolas. Il est d’autant plus important que les détenus qui souffrent d’addictions sont victimes de l’effet de manque à la suite de leurs 48 heures de garde à vue. Notre première approche consiste à les rassurer en leur disant qu’ils vont bénéficier d’un traitement, ajoute Sandrine Da Silva, infirmière au sein d’un CSAPA en maison d’arrêt. Il est ensuite proposé aux détenus de consulter un addictologue, présent au sein du centre de détention, qui se charge d’identifier les traitements à leur administrer pour freiner les addictions, voire entamer une démarche de sevrage. Et les types de consommations sont nombreux, de la dépendance à certains médicaments psychotropes, benzodiazépines en tête, type Valium® ou Rivotril®, à la prise de drogues illicites, à commencer par le cannabis ou encore le crack.

La prise en charge des addictions aux benzodiazépines est l’une des plus difficiles

Des traitements adaptés

Comme pour tout autre patient, la prise en charge des conduites addictives en milieu carcéral s’appuie sur une approche pluridisciplinaire similaire à celle qui peut se mettre en place en CSAPA : addictologues, donc, mais aussi psychologues, généralistes ou encore psychiatres. Charge alors à l’infirmier de s’assurer que les détenus suivent bien les traitements prescrits. Nous les recevons en entretien en fonction de ce qu’a décidé l’addictologue. Nous leur dispensons les médicaments prescrits, tels que le Subutex® ou la Méthadone®, utilisés comme traitement de substitution aux opiacées dans le cadre du sevrage, raconte Jérôme Nicolas. Si la prise de Méthadone® est supervisée quotidiennement par les infirmiers, celle de Subutex® peut, elle, être réalisée en cellule par les détenus. Les traitements de substitution s’appliquent majoritairement aux patients dépendants à l’héroïne, précise Sandrine Da Silva. Et pour les autres consommations, comme la cocaïne, on travaille sur des traitements pour améliorer leur détention, à base de somnifères ou de médicaments pour lutter contre l’angoisse.

Quant aux benzodiazépines, psychotropes au fort potentiel addictif et très répandus, ils sont prescrits de manière temporaire et surtout dégressive afin de résoudre les problèmes de dépendance, explique Jérôme Nicolas. Le nombre de patients souffrant d’une dépendance aux benzodiazépines est impressionnant, souligne ainsi Sandrine Da Silva. Leur prise en charge est l’une des plus difficiles. En prison, ils sont en effet soumis à un sevrage obligatoire, car on diminue peu à peu leurs prises. Mais ils n’ont aucune envie d’arrêter et on sait qu’ils en reprendront une fois sortis.

Eduquer, plus que soigner

Passées ces premières étapes, l’infirmier assure un suivi à la fois régulier et personnalisé des détenus. On réalise des entretiens de suivi toutes les 4 à 5 semaines, précise Jérôme Nicolas. On fait alors un vrai travail de fond avec les détenus, qui peut aussi être creusé par des psychologues. On s’occupe de leur santé en mettant en place des projets de soin individualisés, adaptés à leurs problématiques. La détention joue beaucoup sur les envies. Personnellement, je vois les patients tous les mois pour travailler plus en profondeur, notamment sur cette dimension, indique Sandrine Da Silva. On essaie surtout de trouver avec eux des stratégies pour que, une fois sortis, ils puissent être armés pour combattre leurs envies, ajoute-t-elle. Et en cas de polyconsommation, le travail s’effectue sur une seule addiction, même lorsque les détenus font part de leur désir de mettre fin à toutes leurs consommations. Tout arrêter en même temps n’est pas possible, c’est trop compliqué. On traite les addictions une par une, relève l’infirmière. Au patient d’identifier la dépendance qu’il souhaite alors traiter en priorité.  À noter que la prise en charge des conduites addictives, quand elle n’inclut pas de traitement de substitution, se fait sur la base du volontariat : On ne force pas les détenus à voir les infirmiers pour travailler sur leurs addictions s’ils ne le souhaitent pas.

On s’inscrit dans une démarche de réduction des risques plus que dans une démarche de soin

Éduquer : c’est en réalité le cœur de la prise en charge des addictions. On fait beaucoup de prévention, d’éducation sur le produit, car même s’ils le connaissent très bien, ils en oublient parfois les risques, relate l’infirmière.  Il ne s’agit en réalité pas de viser à l’abstinence totale, mais bien de les aider à cadrer leur consommation. La prise en charge peut par ailleurs reposer, au-delà des entretiens purement individuels, sur des séances collectives, telles que des réunions d’éducation thérapeutique – On organise des groupes de dix personnes maximum, et c’est très intéressant car une vraie interaction se met en place entre les détenus - ou des initiatives plus originales : Nous avons fait venir un groupe théâtral, avec un metteur en scène. L’intervention s’est construite autour du thème des addictions, relate ainsi Jérôme Nicolas. L’objectif : faire réfléchir les détenus sur leurs consommations et les encourager à modifier leurs habitudes pour leur éviter tout comportement à risque à leur sortie. On s’inscrit vraiment dans une démarche de réduction des risques, bien plus que dans une démarche de soin, insiste Sandrine Da Silva.

On finit toujours par arriver à discuter

Trafics, mésusages… les sur-risques de la prison

Si la prise en charge des conduites addictives et du sevrage sont complexes en temps normal, le milieu carcéral y adjoint un certain nombre de difficultés supplémentaires. A commencer par les mésusages et les trafics de médicaments et de drogues au sein-même des établissements. Les substances illicites continuent de circuler. Et il y a des trafics de médicaments. Certains s’en font prescrire pour les revendre, déplore Jérôme Nicolas, qui ajoute que tout produit peut être détourné de son usage. Des patients, pour rechercher certains effets, vont fumer ou sniffer la Buprénorphine*, qu’on utilise dans le cadre de traitements de substitution aux opiacées, par exemple. Comment alors évaluer la demande des détenus, entre celle qui est provoquée par un réel besoin physique et celle qui relève du mésusage ou de la revente ? On le fait à travers nos entretiens. S’il y a mésusage, on envoie le détenu à l’addictologue, et tous les traitements sont revus à la baisse, indique Jérôme Nicolas. La prise de médicament peut également s’effectuer, à la demande du médecin, directement devant les infirmiers pour limiter les risques de trafic. Mais on peut toujours se tromper, parce que certains sont très roublards !

S’ajoutent les problématiques liées au sevrage tels que l’effet de manque ou les troubles psychiques associés. Les patients peuvent souffrir d’irritabilité, de dépression, ou nourrir un sentiment d’impuissance. On peut avoir des troubles de l’attention, de la concentration ou émotionnels. Certains éprouvent beaucoup de tristesse ou de colère, énumère ainsi Elsa Laurent. En milieu carcéral, les conséquences de ces traitements peuvent se traduire par des tensions entre les détenus, avec des épisodes de violence ou de véhémence. Mais tout peut s’apaiser très rapidement, tempère Jérôme Nicolas, qui ajoute toutefois être parfois témoin de réactions plus extrêmes : Certains patients ont tendance à se couper, à s’automutiler, par exemple. Ce sont des actes revendicatifs. Quant aux infirmiers, en première ligne face aux détenus, il leur arrive d’être victimes de comportements agressifs, et notamment de violences verbales. Nous sommes en sécurité, mais les détenus manifestent parfois beaucoup de mécontentement, témoigne Sandrine Da Silva, qui précise toutefois que les conflits apparaissent souvent dans les premiers temps de l’incarcération avant de se résorber au bout de quelques semaines. On finit toujours par arriver à discuter. Reste une précaution à suivre dans toute prise en charge : on ne tourne jamais le dos à un détenu, prévient Jérôme Nicolas.

Tout le monde a droit aux soins, quel que soit son passif

Le statut particulier de l’infirmier

Pour autant, tout est cadré, régi et, généralement, tout se passe bien, témoigne l’infirmier. L’important, note-t-il, est d’adopter une véritable posture déontologique de soignant, d’être dans l’écoute et de faire preuve de bienveillance. De traiter les détenus comme n’importe quel autre patient : On fait abstraction de tout ça. En tant que soignant, on met de côté les raisons pour lesquelles ils sont incarcérés. Tout le monde a droit aux soins, quel que soit son passif. Il s'agit, souligne Sandrine Da Silva, d’adopter le même discours face à tous les patients, ce qui suppose aussi d’embrasser clairement un positionnement différent de celui de l’administration pénitentiaire :  Notre rôle est différent de celui des surveillants. Même si nous dépendons d’eux, il est important de recadrer les choses quand ceux-ci utilisent un vocabulaire inapproprié devant les détenus, par exemple.

Une attitude qui facilite les relations et permet la construction d’un lien de confiance entre les professionnels de santé et les condamnés, pour qui les entretiens représentent aussi des moments de respiration et d’échanges, propices aux confidences. On est là pour les aider, et ils le comprennent assez facilement, indique Jérôme Nicolas. Et certains nous disent parfois que nous parler normalement leur fait du bien. Majoritairement, nous sommes dans le soin relationnel, avec beaucoup d’échanges, d’écoute. C’est ce qui les fait avancer, confirme Sandrine Da Silva. Ni détenu, ni surveillant, l’infirmier dispose en effet auprès d’eux d’un statut particulier, et le relationnel apparaît donc comme une condition nécessaire pour aider ceux en proie à des conduites addictives. Et Jérôme Nicolas de conclure : Je me dis que si deux ou trois personnes parviennent à changer de mode de vie, c’est toujours ça de pris.

*Médicament utilisé dans les traitements de substitution aux opioïdes afin de minimiser de façon prolongée le besoin en stupéfiants.