SMUR : Exercice illégal de la médecine par des infirmières ?

Les deux syndicats et la société savante dénoncent le fait que la population du secteur de Saint-Louis n'ait accès en premier recours qu'à une équipe paramédicale dans un véhicule léger plutôt qu'à un Smur doté d'une équipe d'intervention pré-hospitalière placée sous la conduite d'un médecin urgentiste, comme le recommandent les décrets du 22 mai 2006.

"Rien ne permet de justifier une telle organisation qui porte en elle le risque de pratiques inefficaces et condamnables (exercice illégal de la médecine par des infirmières). Il en découle, en toute hypothèse, une perte de chance inacceptable pour les patients", s'insurgent-ils.

Dans le Schéma régional d'organisation sanitaire (Sros) 2006-2011 d'Alsace, le dispositif, "un véhicule léger dont l'équipage est constitué d'un conducteur et d'un infirmier", est décrit comme étant un moyen "d'assurer une alternative à l'intervention d'un Smur médicalisé".

Ce "mode de fonctionnement expérimental", mis en place en 2003 à partir de la clinique des Trois Frontières à Saint-Louis, est associé au Smur de Mulhouse (situé à 20 km) "qui peut, le cas échéant, médicaliser les interventions", indique le Sros en précisant que le dispositif pourrait être étendu à d'autres secteurs de la région pour lesquels "les délais d'intervention d'un Smur, alsacien ou lorrain, sont supérieurs à vingt minutes".

Interrogé par l'APM, le président de Samu de France, Marc Giroud, a expliqué qu'il avait été informé de l'existence de cette organisation par des discours citant en exemple l'organisation des soins dans le département du Haut-Rhin. Il a alors alerté la SFMU et l'Amuf pour prendre des mesures communes en vue d'éviter l'extension de ce type d'intervention.


UNE DOUBLE INFRACTION SELON SAMU DE FRANCE

Marc Giroud considère qu'il y a non seulement "infraction au décret de compétence des infirmiers", non habilités à couvrir des interventions d'urgence, mais également au cadre réglementaire des Smur "qui ne mentionne pas ce type de fonctionnement".

En cas d'urgence, "c'est le Smur qui doit être déclenché, l'intervention d'un infirmier ne peut être envisagée qu'en complément et ne peut être perçue en aucun cas comme une alternative", souligne le président du Samu de France. "Il y a disqualification du Sros dès lors qu'il fait mention d'une alternative au Smur", a-t-il ajouté.

Marc Giroud s'inquiète pour les patients de la région de Saint-Louis qui risquent une perte de chance et juge inacceptable "un rallongement des délais d'intervention en raison d'une organisation dilettante".

Ce risque pour la population est également évoqué par le président de la SFMU, Patrick Goldstein, qui évoque un problème éthique et moral "si on considère que les habitants de cette région n'ont pas le même droit aux soins d'urgence que le reste de la population".

Il s'est déclaré "atterré" par l'existence d'un tel dispositif "hors la loi et à haut risque sanitaire", qui plus est qualifié d'expérience alors qu'il "ne respecte pas l'application des recommandations de la Haute autorité de santé" (HAS).

Le président de la SFMU rappelle que les textes réglementaires stipulent que le personnel paramédical est tenu d'appliquer un protocole conservatoire face à une situation d'urgence en attendant l'arrivée d'un médecin. "Mais en aucun cas l'intervention de l'infirmier ne peut se substituer à celle du médecin".

Il en appelle à la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos) pour offrir à ce département les moyens de se doter d'un smur et espère que les futures recommandations de la commission Larcher permettront de renforcer ces moyens et ainsi d'"éviter un bricolage de ce type qu'on espère anecdotique".

Patrick Goldstein a fait le parallèle entre ce dispositif et une expérimentation d'unité paramédicale du Smur de Toulon, débutée en 2003, qui, selon lui, avait été rapidement arrêtée "compte tenu de la mise en danger des patients et des risques encourus".

Pour le président de l'Amuf, Patrick Pelloux, ce cas "démontre une fois de plus la dégradation de l'accès aux soins en France". Au cours d'un entretien accordé à l'APM, il a condamné l'attitude des directeurs d'ARH qui, par souci d'économies, choisissent ce type d'expérimentation. "Si elles sont généralisées, c'est la fin des Smur".

L'Amuf, la SFMU et Samu de France ont demandé au ministère de la santé une mise aux normes de l'organisation de l'aide médicale d'urgence dans le Haut-Rhin et une correction du Sros Alsace, portant notamment sur la notion d'"alternative au Smur".


POUR L'ARH, PAS UNE ALTERNATIVE MAIS UN COMPLEMENT

Contacté par l'APM, le directeur de l'ARH Alsace, André Aoun, estime qu'il y a eu "une mauvaise compréhension du dispositif".

"Le dispositif est un dispositif relais", souligne André Aoun. "Il est enclenché lorsque le médecin régulateur estime que l'intervention d'un Smur n'est pas indispensable. Dans un tiers des cas, l'équipe paramédicale est également dépêchée sur place avant l'arrivée des Smur pour assurer la sécurité de la victime."

"Il n'est effectivement pas juste de considérer ce dispositif comme une alternative au fonctionnement des Smur (...), ce mode de fonctionnement est une alternative à l'installation permanente d'un Smur terrestre sur une zone de proximité", a-t-il ajouté en précisant que cette zone est déjà couverte par le Smur de Mulhouse.

Selon le Sros, la création d'un Smur dans les environs de Saint-Louis est envisagée en 2011. "Le projet est en discussion", indique le directeur de l'ARH. "Mais d'ici là, il n'est pas prévu de retirer de notre organisation l'intervention des équipes paramédicales, d'autant plus que ce fonctionnement a été validé à l'unanimité, à l'issue de deux ans de travaux, par les urgentistes et les organisations représentant les urgentistes."

Pour André Aoun, il est nécessaire d'engager le débat à ce sujet. Il invite l'Amuf, la SFMU et Samu de France à en discuter pour trouver un terrain d'entente