Réorganisation totale de la prise en charge en psychiatrie

Le groupe, animé par Michel-Léopold Jouvin, directeur du centre hospitalier spécialisé de Jury-les-Metz (Moselle), comprend trois directeurs de CHS, cinq psychiatres publics, deux psychiatres libéraux, un professeur de psychiatrie, une infirmière cadre de santé et un assistant social.

Les propositions du groupe, exposées dans un rapport de 31 pages, s'inspirent du modèle des trusts britanniques du National Health Service (NHS), disposant d'une souplesse de gestion. Les auteurs ne cachent pas qu'ils bousculent les schémas habituels en ne s'inscrivant pas "dans la tradition de l'organisation française" mais estiment que la France doit s'inspirer de ses voisins européens.

L'établissement de santé mentale de territoire chapeauterait tous les modes de prise en charge, en ambulatoire -le principal mode de prise en charge par des "centres de santé mentale", successeur des centres médico-psychologiques (CMP) et intervenant de premier recours-, en hospitalisation (reconsidérée comme une des phases de la trajectoire de soins), dans le secteur médico-social et social.

Ce système aurait pour avantage de ne plus raisonner en fonction des différentes structures existantes mais "en fonction des compétences et des ressources à mobiliser", soulignent les professionnels.

Le centre de santé mentale (CSM), instance de premier recours desservant une aire géographique, sera "l'instance organisatrice du parcours de soins du patient", en le suivant tout au long de sa trajectoire de soins. Il devra répondre aux demandes de soins programmés et non programmés (en dehors des situations d'urgence qui "doivent passer par les dispositifs d'urgence de l'hôpital général").

"Cela suppose qu'il n'y ait pas de délai de réponse, que les heures d'ouverture soient larges, qu'une permanence des soins puisse être organisée 24h/24 à l'échelle de plusieurs CSM avec par exemple la mise en place de permanence à domicile". Il peut disposer de ses propres structures (lits d'hospitalisation temps plein, hôpital de jour, centre d'accueil thérapeutique à temps partiel, autres alternatives) ou les partager avec d'autres CSM.

Le recours à ces différentes ressources doit être coordonné par le professionnel référent, infirmier en général, ou "case manager", une organisation déjà expérimentée aux Pays-Bas.

Il serait l'interlocuteur du patient pour toutes ses demandes et chargé du suivi de son projet de vie mais aussi l'interface avec sa famille et le correspondant du médecin généraliste, des professionnels du secteur spécialisé en psychiatrie et des acteurs médico-sociaux et sociaux.

Cela éviterait des retards de prise en charge et assurerait une coordination efficace, estiment les auteurs. En vrai "manager", il aurait la capacité d'attribuer les allocations nécessaires à la prise en charge du patient (allocation logement, allocation adulte handicapé) en usant d'un "droit de tirage a priori".

FINANCEMENT A L'ACTIVITE ET EN DELEGATION DE CREDITS

Le financement serait organisé en deux compartiments: une tarification à l'activité pour le sanitaire et une délégation de crédits globalisés pour le médico-social et le social, dont le montant serait attribué par capitation, au prorata du nombre d'habitants sur le territoire.

Cette tarification à l'activité sera issue des travaux d'élaboration de la valorisation de l'activité en psychiatrie (VAP). Les auteurs estiment que certains coûts pourront être "pondérés d'un coefficient multiplicateur" suivant que des territoires sont "très concentrés ou très étendus" et estiment nécessaire de valoriser l'activité de soins somatiques en psychiatrie en appliquant la T2A MCO, ce qui sera un complément de ressources pour les établissements. Des crédits devraient aussi être prévus pour les missions d'intérêt général au titre de la permanence des soins.

La délégation de crédits sociaux et médico-sociaux se ferait, sous le contrôle de l'agence régionale de santé (ARS), sur la base de tous les moyens dévolus à l'action sociale et médico-sociale pour les personnes handicapées psychiques ou atteints de troubles mentaux. L'infirmier référent disposerait donc d'un "droit de tirage a priori" sur ces crédits, avec un contrôle a posteriori et l'établissement devra assumer financièrement d'éventuels mauvais choix.

Pour optimiser la gestion des ressources humaines, l'établissement devrait pouvoir recruter des personnels contractuels, afin de pouvoir adapter les réponses à la demande, et, en certaines circonstances, devenir "acheteur de prestations".

Le rapport insiste aussi sur la nécessité de renforcer la démarche qualité en psychiatrie

Pour la formation des professionnels (infirmier, médecin, psychologue, assistant social), le groupe fait plusieurs propositions: instaurer des unités de formation capitalisables en formation initiale et continue dont certaines seraient communes -et permettant des passerelles-; instaurer une spécialisation en psychiatrie pour les infirmiers, par ces unités; mieux intégrer la pratique des psychologues, notamment en supprimant leur tiers temps de formation.

Ils se prononcent aussi pour une formalisation des délégations de tâches médicales existantes, notamment sur les primo-entretiens par l'infirmier, le psychologue ou l'assistant social.

* Note et propositions, 31 pages www.apmnews.com/documents/Jouvin_Psychiatrie_qkc78u.pdf