Orientations de travail pour développer l'HAD

A l'occasion de l'assemblée générale de la Fnehad organisée jeudi et vendredi à Versailles, Elisabeth Hubert a jugé l'HAD "encore trop méconnue ou mal identifiée" et plaidé pour une inscription dans la loi du contour de ses interventions, rappelle-t-on. Annie Podeur a assuré sur ce point que l'HAD serait traitée dans le projet de loi "santé, patients, territoires".

Elle a assuré que la Dhos s'attachait, avec les ARH, à assurer "la promotion de ce maillon essentiel de l'organisation des soins". L'HAD s'inscrit totalement "dans les orientations stratégiques de la Dhos pour 2008, l'organisation graduée des soins préventifs, curatifs et palliatifs, et l'efficience des établissements", a-t-elle estimé.

"Nous allons tenir l'objectif -réaffirmé par Roselyne Bachelot début juin- d'atteindre 15.000 places d'HAD à l'échéance 2010, un objectif facilité via le contenu des Sros (Schémas régionaux d'organisation sanitaire) 3", a-t-elle assuré. Quelque 9.500 places sont aujourd'hui fonctionnelles selon la Fnehad, rappelle-t-on.

Elle a souligné que "le véritable objectif doit être d'augmenter considérablement, en fonction d'indications précises, le nombre des personnes prises en charge, alors que ce sont elles et leurs familles qui sont les meilleurs vecteurs de la promotion des prises en charge en HAD".

Le "bilan est déjà positif, avec une montée en charge des structures, passées de 108 en 2002 à 204 en 2007 et une croissance de l'activité de 29% entre 2005 et 2006 et de 22% entre 2006 et 2007 en journées d'HAD, grâce aux verrous levés par la suppression du taux de change ou au passage à la T2A. Nous devons tenir ce cap", a-t-elle poursuivi.

Les représentants de la Fnehad ont évoqué les perspectives de développement de l'HAD dans la prise en charge de situations complexes, la chimiothérapie à domicile ou encore l'offre en soins de suite et de réadaption (SSR).

"Le tiers de l'activité des établissements d'HAD concerne les soins palliatifs, avec 700.000 journées facturées en 2007 et 20.000 patients pris en charge", a souligné Elisabeth Hubert, regrettant par ailleurs que Nicolas Sarkozy n'ait pas évoqué l'HAD comme une voie privilégiée pour la prise en charge de ces soins lors de son discours à Bourges vendredi 13 juin (cf dépêche MHLFC002).

"L'objectif présidentiel de doubler le nombre de personnes accompagnées au titre des soins palliatifs ne pourra se faire seulement dans des unités conventionnelles, et une bonne part de ces patients sera certainement en HAD", a souligné Annie Podeur. "Utilisez pleinement le référentiel sur l'HAD en annexe de la circulaire sur les soins palliatifs [de mars 2008"> pour développer vos prises en charge et vous faire connaître sur ce segment".

Estimant ainsi que la promotion de l'HAD passait par un "développement sur les segments", elle a évoqué le segment "HAD et cancer", indiquant que la Dhos travaillait avec l'Institut national du cancer (Inca) à "définir et spécifier les typologies de prise en charge pour élaborer un guide de bonnes pratiques". Elle a également estimé, en écho à la Fnehad, que "l'HAD avait des réponses à apporter en pédiatrie".

Annie Podeur a estimé qu'il fallait développer la complémentarité entre l'HAD et les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) "en étant extrêmement exigeants sur le passage de témoin entre les différentes prises en charge".

Sur ce point, Elisabeth Hubert a indiqué qu'un groupe de travail allait reprendre ses travaux sur la définition des "zones frontière entre sanitaire et médico-social" et la rémunération des prises en charge "intermédiaires".

"Nos établissements cherchent chaque jour des solutions pour les malades qui ne justifient plus d'une HAD, au regard de la définition de notre périmètre de soins, mais qui sont encore trop lourdement atteints pour être pris en charge par des Ssiad, et l'assurance maladie s'interroge sur la légitimité de certaines de nos prises en charge", a-t-elle indiqué.

Elisabeth Hubert a rapporté qu'un "travail" était engagé avec l'assurance maladie pour "regarder de façon plus fine le codage des prises en charge", "non sans difficulté tant est mal connue l'HAD", et encourager les représentants institutionnels à "venir voir les interventions sur le terrain".

"La Dhos sera un aiguillon pour relancer l'assurance maladie car certains de vos témoignages confirment l'incapacité des caisses de mettre à niveau les systèmes d'information pour la prise en charge de l'HAD en établissement pour personnes âgées dépendantes (Ephad), [voire"> d'assurer un paiement sur bordereau papier", a indiqué Annie Podeur.

EFFICIENCE DES ETABLISSEMENTS

Concernant un autre axe de travail, "l'efficience accrue" des établissements de santé, Elisabeth Hubert a rappelé que "l'HAD était sensiblement moins chère que l'hospitalisation traditionnelle" avec un groupe homogène de tarif (GHT) de 207 euros par jour. "La Fnehad est dans une démarche constructive en s'engageant résolument dans une étude des coûts" (ECN) avec la Dhos et l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), a-t-elle ajouté.

Annie Podeur a reconnu que "cette étude peut paraître longue, avec des résultats en 2010". "Il faut assurer la fiabilité et l'exhaustivité des données. Il y va de votre intérêt, pour que l'on ne puisse vous opposer que 'l'HAD est bien chère pour un Ssiad amélioré', en démontrant à travers cette ENC la lourdeur de vos prises en charge, donc la justification des tarifs qui vous sont applicables".

Toujours sur ce volet de l'efficience, Annie Podeur a indiqué que la Dhos travaillait sur "l'approvisionnement pharmaceutique" des structures d'HAD. "Vous ne pourrez pas tous avoir une pharmacie à usage interne (PUI) avec une plate-forme logistique comme la structure d'HAD Santé service", membre de la Fnehad, qui prend en charge plus de 9.800 patients par an en Ile-de-France.

"Pour la plupart d'entre vous, l'approvisionnement en officine est le plus efficient, mais il faut que l'on puisse éclairer vos choix. Je vais relancer un groupe de travail [à la Dhos">, auquel vous devrez apporter votre expertise de terrain".

Enfin, plus généralement, Elisabeth Hubert a estimé qu'un travail de référentiel sur les pathologies et les pratiques en HAD devait être engagé avec la Haute autorité de santé (HAS).