Les événements indésirables graves dans les établissements de santé

Le nombre d'EIG n'a guère bougé en 5 ans. Près de la moitié sont en principe évitables, mais leurs causes sont nombreuses, variées et difficiles à inventorier.

Les résultats de la deuxième enquête ENEIS (enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins) ont été présentées le 24 novembre 2010 lors d'un colloque sur la sécurité des patients organisé à Paris par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees).

La Drees en est le maître d'ouvrage, mais elle est réalisée par le Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (Ccecqa).

La première a été menée en 2004. La deuxième l'a été entre avril et juin 2009 dans 251 unités de 81 établissements de santé dans 31 départements, soit un taux de participation de 79%, de 10 points supérieur par rapport à 2004, a précisé Christelle Minodier, de la Drees.

Le directeur du Ccecqa, Philippe Michel, a donné une extrapolation à la France entière de ses résultats : entre 330.000 et 490.000 séjours hospitaliers par an en France sont causés par des EIG, dont 160.000 à 290.000 sont évitables.

Les fourchettes données à partir de l'enquête 2004 étaient de 315.000-440.000 et de 125.000-205.000. En 2009, il y a eu également entre 270.000 et 390.000 EIG survenus pendant une hospitalisation, dont 95.000 à 175.000 évitables. Les intervalles en 2004 étaient respectivement de 350.000-460.000 et de 120.000-190.000.

Philippe Michel en a conclu qu'il y avait eu "peu d'évolutions" entre 2004 et 2009 sur les EIG tant en termes de fréquence, que de type ou de conséquences. Pour lui, ce cette absence d'évolution représente "un résultat en soi". Cela "ne veut pas dire qu'il y a eu une absence de changements" sur la culture de la sécurité dans les établissements de santé, même si certaines études montrent qu'elle est "basse", a-t-il ajouté.

Il a rapporté que beaucoup de personnes ayant participé à l'enquête avaient anticipé qu'il n'y aurait pas beaucoup d'évolution, mais que plusieurs d'entre elles en revanche s'attendaient à une hausse en raison du recours à des techniques de plus en plus complexes et des contraintes accrues sur les finances et la gestion du personnel.

Il a estimé normal ce peu d'évolution pour la fréquence et le type d'EIG, qui sont des "indicateurs très macroscopiques", de même que pour leurs conséquences, appréhendées de manière "très globale". Il a cependant suggéré que sur ces dernières, "cela pourrait bouger" si l'on mettait en place, à l'échelle des établissements de santé, une "politique plus importante de récupération" des événements, sachant que la politique de gestion des risques a jusqu'à présent était surtout axée uniquement sur le volet prévention.

Il a ajouté que les résultats de cette enquête montrent que l'objectif de diminuer en cinq ans des indicateurs relatifs aux EIG est "un peu utopique" et qu'un objectif de 25% aurait été "inatteignable". La réduction des EIG figure parmi les objectifs du rapport annexé à la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. L'objectif à 2008 était de réduire la proportion des séjours hospitaliers au cours desquels survient un événement iatrogène de 10% à 7%, de réduire la fréquence des événements iatrogènes d'origine médicamenteuse survenant en ambulatoire et entraînant une hospitalisation de 130.000 à moins de 90.000 par an et de réduire d'un tiers la fréquence des événements iatrogènes évitables à l'hôpital et en ambulatoire.

Autres grands chiffres à retenir de l'enquête de 2009 : un séjour hospitalier sur 20 est provoqué par un EIG, un EIG survient tous les cinq jours dans un service de 30 lits et les deux tiers des EIG survenus pendant une hospitalisation mettent en jeu le pronostic vital ou conduisent à une incapacité à la sortie.

En ce qui concerne les EIG évitables survenant pendant une hospitalisation, la densité d'incidence est de 2,6 pour 1.000 journées d'hospitalisation. Cela correspond à un EIG survenant tous les 13 jours dans un service de 30 lits et rend "illusoire" une politique d'analyse approfondie des causes de tous les EIG qui risquerait de "beaucoup trop submerger les équipes", estime Philippe Michel.

Dossier santé solidarités n°17 (Drees) : Les événements indésirables graves associés aux soins observés dans les établissements de santé

Note de la rédaction : Dans un entretien publié par Le Monde le 26 novembre 2010, Nicolas Gombault, directeur de la mutuelle d'assurance du corps de santé français Sou médical et membre de l'association La Prévention médicale, estime que le nombre d'accidents reste faible par rapport à celui des 500 millions d'actes remboursés par l'Assurance maladie chaque année, mais trop important, si l'on considère que près de la moitié sont évitables.

Comme Philippe Michel, il pense que les causes en sont nombreuses et très variées, mais il insiste sur l'organisation déficiente des soins, en estimant difficile de mettre en avant le manque de personnel et la multiplicité de ses tâches. Pour lui, les procédures de vérification (par exemple, la check-list) et la déclaration obligatoire de tout EIG vont "dans le bon sens", mais il s'agit surtout de "passer d'une culture défensive à une culture de l'erreur", une "culture de la sécurité et de la qualité, " qui devrait inspirer l'organisation des établissements.

Le document de la Drees précise que " dans environ un quart des cas, ont été citées les défaillances humaines des professionnels, la supervision insuffisante des collaborateurs et la communication insuffisante entre professionnels." Les autres causes mentionnées par le document sont : mauvaise définition de l'organisation et de la réalisation des tâches, composition inadéquate des équipes, infrastructure inappropriée et défaut de culture qualité.