L’institution psychiatrique entre implicite et explicite

L’institution psychiatrique, ainsi que ses acteurs œuvrent au quotidien afin d’offrir un étayage adapté à chaque patient. Le collectif construit alors l’individualité des prises en charge, tout en se confrontant à des problématiques  communes au sein des équipes.

Dans la pratique quotidienne du soin en psychiatrie, les soignants sont confrontés à des phénomènes subjectifs qui composent la relation de soin, tels que transfert, contre-transfert.

Ces situations peuvent entrainer à terme un vécu difficile. Les équipes soignantes se trouvent régulièrement face à leurs propres limites lors de certaines hospitalisations. Parfois, on observe des réactions telles que de la colère, des sentiments d’échec, ou d’épuisement. Les équipes s’égarent et ne trouvent plus de sens à leur pratique quotidienne. Dès lors comment donner du sens face à ce que nous renvoient les patients ?
Comment conserver un sens au soin tout en composant avec les phénomènes de répétition inhérents aux hospitalisations ?

Afin de pouvoir réaliser un travail de recherche sur le terrain, nous avons choisi de poser une question qui a servi de fil conducteur : en quoi une analyse réflexive du cadre institutionnel permet à l’équipe d’être en position soignante ? Ce que nous entendons par analyse réflexive implique la capacité du soignant à adopter un regard critique, distancié et constructif sur sa propre pratique, en collaboration avec ses pairs.
Dans un premier temps, il parait essentiel de définir le cadre institutionnel tout en déterminant ce que représente l’institution.
Ensuite nous exposerons l’analyse de la recherche menée sur le terrain.
Nous terminerons en mettant en perspective ces résultats avec la fonction de cadre de santé en psychiatrie.

Le Littré définit l’institution comme ce qui « donne un commencement, ce qui établit et qui forme ». Outre sa nature juridique, l’institution règle les rapports entre les hommes en leur offrant un cadre de travail. Sans cesse soumise à des pulsions antagonistes, telle la tension entre la pulsion de vie et la pulsion de mort, l’institution est en quête permanente de stabilité. Ainsi, tout phénomène de chaos peut s’avérer dangereux pour elle.
Nous comprenons dès lors que les tendances à la sédimentation, à la réification des pratiques auxquelles nous sommes confrontés, peuvent se rapprocher de ce jeu pulsionnel. Le terme de réification renvoie ici à la notion d’objet, en effet nous pourrions prendre l’exemple de la transformation de la relation de soin en quelque chose de systématisée, ou le patient serait mis dans une position d’objet, avec le risque de voir la relation à terme se détériorer et perdre son sens.
Mais seulement en avons-nous conscience ?

J. Bleger décrit le cadre institutionnel comme ce qui permet de contenir, de rassembler le patient. Outre la fonction contenante, il permet de resituer les échanges intersubjectifs dans une dimension professionnelle. En effet, nous pouvons nous référer aux deux aspects de la fonction contenante décrits par R. Kaës : d’une part, « le contenant » est ce qui va être le réceptacle des projections des angoisses des patients et d’autre part, « le conteneur » qui va  permettre la transformation de ces représentations « toxiques » en quelque chose de possible pour les soignants.  Le cadre institutionnel serait donc également un espace de transition pour les équipes, qui permettrait la mise en sens de la relation entre le soignant et le patient.

La recherche menée sur le terrain auprès de six cadres de santé travaillant en unité d’hospitalisation temps plein en psychiatrie, a mis en avant que le cadre institutionnel est décrit comme quelque chose de vaste, de complexe mais qui permet aux soignants de construire un bien commun qui organise le travail au quotidien. L’utilisation qui en est faite permet de contenir la folie, mais également de créer une continuité psychique. Ainsi il s’avère être un outil thérapeutique pour les soignants afin de donner du sens au travail et de construire l’appareil à penser des équipes.

Les cadres de santé se positionnent au sein de l’institution comme des garants du cadre institutionnel. Tantôt décrites comme des personnes ressources pour les équipes soignantes, pour les patients et leurs familles, les cadres de santé travaillent également en étroite collaboration avec le médecin ainsi qu’avec l’équipe administrative. Outre les nombreuses facettes de la fonction, les cadres de santé utilisent l’institution comme un outil de travail afin de favoriser la réflexion des équipes. Ainsi l’organisation du travail, la dynamique de groupe sont des supports utilisés afin de mettre à disposition des équipes des espaces de réflexion tels que les synthèses, les réunions d’analyse de pratique ou encore les supervisions. Ces temps d’échange en équipe pluridisciplinaire sont apparus comme des moments de construction de sens : ils participent également aux développements des compétences notamment pour les nouveaux diplômés. En effet, les cadres de santé ont un constat commun : la transmission des savoirs, qui se faisait de façon naturelle des anciens vers les nouveaux, apparait plus difficile. En effet, nous sommes actuellement face à un nouveau paysage démographique avec une population en majorité jeune qui compose les services de psychiatrie.

En tant que cadre de santé, nous devons suivre l’évolution de l’hôpital et composer avec les nouvelles données. La dimension institutionnelle dans laquelle nous inscrivons la pratique, est un atout qui va nous permettre d’accompagner la réflexion des équipes et de ne pas tendre vers une réification de la pratique soignante. En outre, le cœur de métier est un élément capital qui permet au cadre de santé de mener, en équipe, une réflexion sur le sens du soin.

Morgane DUBOIS
Institut de Formation des Cadres de Santé
GREFOPS Rennes
Université de Franche-Comté
UFR SLHS
Département des Sciences de l’Éducation
duboismorgane@yahoo.fr