Centres de soins infirmiers : l'Igas plaide pour une meilleure reconnaissance

Commandité par le ministre de la santé et des solidarités en novembre 2005, le rapport, présenté par Anne-Marie Leger et Huguette Mauss, inspectrices à l'Igas, fait suite aux alertes adressées par les fédérations des centres de soins infirmiers au ministre. Mis en ligne en fin de semaine dernière sur le site de la Documentation française, il souligne leurs difficultés financières et dresse un état des lieux de ces structures, qui restent peu connues.

L'Igas indique les CSI répondent à des besoins de proximité et assurent des missions de santé publique, de prévention et de prise en charge globale des patients. Cependant, elle constate le manque de connaissance de ces structures, "souvent source de confusion avec les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad)", qui sont "rarement correctement identifiés", y compris par les services de l'Etat.

Le rapport relève également les difficultés pour "disposer de données à jour et fiables" sur les CSI. "La seule enquête qui est considérée comme élément de référence est celle de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) de 1995", précise le rapport.

Après avoir rencontré les fédérations représentatives des centres de santé, la mission de l'Igas a pu dresser un état des lieux des CSI.

Elle indique que les centres de soins infirmiers sont des structures de proximité dispensant des soins infirmiers à domicile (80% à 90 % de leur activité) et en centre. Souvent de petite taille (moins de cinq équivalents temps plein (ETP)), ils participent à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales, rappelle le rapport.

Les CSI se situent à la charnière du sanitaire et du social, précise l'Igas, puisqu'"ils interviennent dans plusieurs domaines". Outre l'exercice de soins à domicile comme les infirmiers libéraux, les CSI revendiquent un exercice différent reposant sur une prise en charge globale avec une dimension sociale. Ils jouent un rôle de relais avec les intervenants sociaux ou avec les centres locaux d'information et de coordination (CLIC).

Les CSI, qui sont une des formes particulières des centres de santé, sont créés et gérés par des organismes à but non lucratif ou par des collectivités territoriales, souvent d'origine congréganiste, mutualistes ou de grandes associations comme la Croix rouge française ou l'association Aide à domicile en milieu rural (ADMR).

Le principe de financement des CSI est la rémunération à l'acte. Le personnel des centres est constitué d'infirmiers salariés, le minimum étant fixé à deux infirmiers ETP. Les actes qu'ils effectuent sont tarifés sur la même base que les actes effectués par les infirmiers libéraux, précise le rapport.

A la différence des centres de santé polyvalents, les CSI sont majoritairement implantés dans des territoires plutôt ruraux ou dans des zones urbaines ou périurbaines où se trouvent des publics en difficulté.

A partir des différentes enquêtes "ponctuelles" menées par la Direction de la recherche, de l'évaluation, des études et des statistiques (Drees) ou la CNAMTS, l'Igas estime à 566 le nombre de CSI en 2005, contre 964 en 1995. Selon l'Igas, la réduction du nombre de structures reflète un double mouvement : d'une part, certains CSI se sont transformés en Ssiad et, d'autre part, certains ont fermés en raison des difficultés financières causées par le désengagement des congrégations.

Concernant les effectifs infirmiers de ces structures, la Drees a recensé 4.922 infirmiers en CSI en 2006 contre 2.942 en 2000.

L'Igas souligne également dans son rapport les disparités territoriales. L'offre de soins infirmiers par les CSI représente en moyenne 7 % de l'offre de proximité en France. Certaines régions sont mieux dotées comme l'Alsace et le Pays de la Loire (20%) ou la Franche-Comté (32%), mais dans 14 régions dont l'Ile-de-France, la Bourgogne, Midi-Pyrénées et Provence-Alpes-Côte-d'Azur, cette offre est inférieure à 8%.

Si l'Igas note une reconnaissance "récente et fortuite" du rôle des CSI de la part des agences régionales d'hospitalisation (ARH) dans le cadre des Schémas régionaux d'organisation sanitaire de troisième génération (Sros 3) et des unions régionales des caisses d'assurance maladie (Urcam) dans le cadre de la réflexion menée autour des zones de désertification, elle souligne une méconnaissance globale de ces structures.

Pour y remédier, la mission de l'Igas préconise une meilleure prise en compte de la valeur ajoutée des CSI dans l'offre de proximité, notamment dans le cadre des Sros 3 et dans les études régionales sur la démographie des professionnels de santé.

Alors qu'elle souligne la multiplicité des interlocuteurs nationaux, l'Igas préconise la mise en place d'une instance de coordination nationale. Elle propose en outre de créer un outil partagé entre l'Etat et l'assurance maladie pour mieux rendre compte et exploiter les rapports d'activité annuel des CSI.

Rappelant l'absence de coordination entre les décideurs locaux, elle invite également à encourager les initiatives locales pour mutualiser les expériences./mh/ajr

(Rapport consultable sur le site de la documentation française: lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/064000901/0000.pdf)