Support de formation du grand public à l'utilisation d'un défibrillateur automatisé externe

Depuis le décret n° 2007-705 du 4 mai 2007, l’usage des défibrillateurs est autorisé à toute personne, même non médecin. Ainsi, de nombreux lieux publics sont déjà équipés d’un défibrillateur automatisé externe (DAE) afin de pouvoir réagir au plus vite en cas d’arrêt cardiaque. Mais l’usage en accès libre des défibrillateurs n’est qu’un élément de la chaîne de survie, il vaut mieux être formé pour pouvoir pratiquer efficacement les gestes de premier secours en cas de besoin.

Depuis l'Arrêté du 16 juillet 2010 relatif à l'initiation du grand public à la prise en charge de l'arrêt cardiaque et à l'utilisation de défibrillateurs automatisés externes, cette initiation est dispensée par les formateurs en premiers secours des organismes habilités ou des associations agréées à l'enseignement du secourisme ou par les formateurs SST.

Cadre réglementaire

Figure 1 – Implantation des DAE en France en juin 2009 (source fédération française de cardiologie)

Article R 4311-15 du Code de la Santé Publique)

« Selon le secteur d'activité où il exerce, y compris dans le cadre des réseaux de soins, et en fonction des besoins de santé identifiés, l'infirmier ou l'infirmière propose des actions, les organise ou y participe dans les domaines suivants :

3º Formation, éducation, prévention et dépistage, notamment dans le domaine des soins de santé primaires et communautaires. »

Arrêté du 6 novembre 2009 relatif à l'initiation des personnes non médecins à l'utilisation des défibrillateurs automatisés externes

Art 1 : L'utilisation d'un défibrillateur automatisé externe par des personnes non médecins en cas d'arrêt cardiaque repose sur des gestes simples pour lesquels une initiation courte et pratique est de nature à augmenter le taux de survie des victimes.

Art 2 : Cette initiation, non obligatoire, a pour objet l'acquisition par la population des connaissances nécessaires à :

• identifier les signes permettant de reconnaître un arrêt cardiaque ;
• réaliser, auprès d'une victime d'un arrêt cardiaque, les gestes permettant d'augmenter les chances de survie.

Art 3 : Cette initiation est dispensée par (…) les professionnels de santé dont l'éducation et la prévention font partie de leur domaine de compétences.

Sa durée est au maximum d'une heure.

Elle est réalisée en groupes de dix à douze personnes afin que chacune d'elles puisse pratiquer, elle-même, les gestes adaptés en situation de simulation.

Elle ne donne lieu à aucune délivrance de diplôme ou d'attestation.

Art4 : Les connaissances à acquérir concernent les domaines suivants :

• Les mécanismes physiopathologiques de l'arrêt cardiaque : rappel bref ;
• La reconnaissance d'un arrêt cardiaque : théorie et pratique ;
• La conduite à tenir devant un arrêt cardiaque (appeler ― masser ― défibriller) : démonstration pratique.

Proposition d’un conducteur de formation en une heure maximum

La formation doit avant tout être pratique et cible

1. la reconnaissance de l'arrêt cardio-respiratoire chez l’adulte ;
2. l'appel immédiat des secours ;
3. le massage cardiaque externe le plus continu possible ;
4. l'utilisation aussi précoce que possible du DAE.

Le groupe ne doit pas excéder 10 à 12 personnes.

Il n’y a pas d’âge pour être formé à l’utilisation d’un DAE, mais des études démontrent qu’il est nécessaire d’avoir au-moins 12 ans pour avoir suffisamment de force pour effectuer un massage cardiaque externe efficace.

La formation grand public en France deviendra alors conforme aux recommandations internationales de 2005 de l'ERC (European Resuscitation Council) et françaises de 2008 du CFRCP (Conseil Français de Réanimation Cardio-pulmonaire)

Conducteur de formation en une heure:

• Qu’est ce que l’arrêt cardiaque ?   5 min
• Quels sont les conséquences d’un arrêt cardiaque ? 5 min
• Comment reconnaître un arrêt cardiaque ?  5 à 10 min
• Que faire devant une victime en arrêt cardiaque ? 35 à 45 min
• Questions diverses : 5 min

La formation peut même être plus courte et ne durer que 30 minutes en fonction du public.

Ci-dessous, les informations théoriques nécessaires pour réaliser cette formation.

Quelques chiffres

En France, les arrêts cardiaques inopinés sont responsables d’environ 50 000 morts subites par an (soit 10 fois plus que le nombre de morts sur la route). Plus de la moitié d’entre eux sont liés à une fibrillation ventriculaire ou à certaines tachycardies ventriculaires. L’âge moyen des victimes d’arrêt cardiaque extrahospitalier est d’environ 67 ans, avec une prépondérance masculine (2 fois sur 3). Le taux de survie observé à 1 mois est inférieur à 3%. Le pronostic est d’autant meilleur que le sujet est plus jeune et que l’arrêt cardiaque survient dans un lieu public et devant témoin. Un appel immédiat aux unités mobiles de secours (SAMU et pompiers), des manœuvres simples de réanimation à la portée de tous, une défibrillation cardiaque très précoce, devraient pouvoir faire passer ce taux de survie à plus de 30% (comme à Seattle aux USA).

Les arrêts cardiaques surviennent devant témoin dans 70% des cas mais, en France, moins de 20% des témoins entreprennent des manœuvres de réanimation.

Le délai moyen d’appel aux unités mobiles de secours reste encore trop long (5 minutes), il s’ajoute au délai nécessaire d’arrivée des secours (en moyenne 10 minutes, le temps d’intervention étant deux fois plus long au domicile que sur la voie publique). Or, les premières minutes sont essentielles car chaque minute perdue diminue les chances de survie de près de 10%.

Rappel des mécanismes de l’arrêt cardiaque

Le cœur est un muscle qui fonctionne comme une pompe. Il se contracte régulièrement 60 à 80 fois par minute pour envoyer le sang oxygéné dans tout le corps. Ces mouvements coordonnés et automatiques sont impulsés par un circuit électrique, qui régit l’activité cardiaque.

L’arrêt cardiaque est l’arrêt soudain et brutal des contractions efficaces du cœur.

Il est généralement dû à une fibrillation ventriculaire (FV) : parfois le circuit électrique se dérègle et génère un dysfonctionnement du cœur. Au cours de la FV, l’activité électrique devient anormale, irrégulière et complètement désorganisée. Le rythme des « battements » est altéré ; les contractions ne sont plus efficaces pour envoyer régulièrement le sang dans tout le corps. Après quelques minutes et sans traitement immédiat, le manque d’oxygène entraîne un affaiblissement de l’activité électrique du cœur jusqu'à disparition complète de cette activité, c’est l’asystolie ou arrêt cardiaque complet. (fig. 2).

Parfois, des symptômes peuvent être ressentis avant l’arrêt cardiaque tels une douleur thoracique prolongée (angoissante, irradiant dans le cou et les bras), une sensation de serrement ou encore des palpitations.

Figure 2 - Mécanisme de l’ACR.

Conséquences de l’arrêt cardiaque

Quand le cœur arrête de battre, le sang ne circule plus et l'alimentation en oxygène du corps entier est stoppée. Le cerveau est l'organe le plus sensible de l'organisme à un manque d'oxygène. Le cœur et les autres organes sont également atteints après quelques minutes.

Dès la troisième minute d’arrêt cardiaque des lésions cérébrales apparaissent si aucun geste de secours n’est réalisé. Progressivement, elles deviennent irréversibles.

Figure 3 - Conséquences de l’ACR : pourcentage de survie en fonction du temps passé sans manœuvres de réanimation

Signes permettant de reconnaître une personne en arrêt cardiaque

La victime perd connaissance (elle est inconsciente), parfois accompagnée d’une chute et au tout début, de convulsions.

Elle ne respire plus, ou très irrégulièrement (gasps)

Elle n’a plus de pouls mais, il ne faut pas perdre de temps à rechercher ce signe (difficilement vérifiable par une personne sans formation).

La défibrillation

Le défibrillateur permet de réanimer le cœur en cas d’arrêt cardiaque par l’envoi d’un choc électrique externe, dit aussi « défibrillation », afin de restaurer un rythme normal.

Si on utilise immédiatement un DAE chez une victime d’arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire, les chances de survie sont les plus élevées. En effet, les taux de survie, dans les études sur l'arrêt cardiaque qui utilisent la défibrillation au cours des toutes premières minutes suivant l'arrêt sont de 85 % voire plus (contre 3 à 5 % si l'on ne fait rien).

Les différents défibrillateurs utilisables par le grand public

Il s’agit de dispositifs médicaux permettant d’effectuer (Art. R. 6311-14 du CSP)

• une analyse automatique de l'activité électrique du myocarde d'une personne victime d'un arrêt circulatoire afin de déceler une fibrillation ventriculaire ou certaines tachycardies ventriculaires
• un chargement automatique de l'appareil, lorsque l'analyse mentionnée ci-dessus est positive, et la délivrance de chocs électriques externes transthoraciques, d'intensité appropriée, dans le but de parvenir à restaurer une activité circulatoire
• un enregistrement des segments de l'activité électrique du myocarde et des données de l'utilisation de l'appareil.

Ce sont les défibrillateurs automatiques externes (DAE), des appareils simplifiés, portables, avec une batterie et diagnostiquant eux-mêmes la fibrillation ventriculaire par l’intermédiaire de deux électrodes collées sur la peau du thorax de la victime.

Ce terme générique regroupe les défibrillateurs externes entièrement automatiques (DEA) et les défibrillateurs externes semi-automatiques (DSA).

La différence entre les 2 appareils est fonction de l'action laissée à la charge du témoin :

• Défibrillateur Entièrement Automatique (DEA)

C'est l’appareil qui décide de délivrer le choc, avec pour seule sécurité des invites vocales à ne plus toucher la victime avant la délivrance automatique du choc.

• Défibrillateur Semi-Automatique (DSA)

Pour que l'appareil délivre le choc, le sauveteur doit appuyer sur un bouton. Ce geste est une garantie de sécurité pour l'utilisateur et l'entourage de la victime, puisqu’on peut s'assurer que personne ne touche la victime avant d'autoriser l'appareil à délivrer le choc électrique.

Signalisation d'un défibrillateur accessible au public

L’ILCOR (International Liaison Committee on Resucitation) a approuvé, en septembre 2008, une signalétique internationale qui devrait aider le public à identifier rapidement la présence des DAE Défibrillateurs Automatisés Externes.

Figure 5 – Un DAE dans une borne

Cette signalétique est destinée à indiquer la présence d’un DAEDéfibrillateurs Automatisés Externes dans une pièce, un boîtier en libre accès, ou encore pour désigner la direction à prendre pour trouver le DAEDéfibrillateurs Automatisés Externes le plus proche.

Elle peut être combinée à une flèche normalisée et être accompagnée des lettres « DAEDéfibrillateurs Automatisés Externes » ou d’un équivalent dans la langue locale. L’ILCORInternational Liaison Committee on Resucitation déconseille d’utiliser le terme « défibrillateur » en entier. L’ILCORInternational Liaison Committee on Resucitation souhaite que cette signalétique soit uniformisée au plan international et recommande son utilisation par les fournisseurs. En France, le ministère de la Santé préconise son utilisation et étudie la possibilité de la rendre obligatoire.

Conduite à tenir face à un arrêt cardiaque chez l’adulte

Protéger

Éliminer tout risque potentiel pour la victime ou soi-même.

Reconnaître l’arrêt cardiaque

La victime est-elle inconsciente ?

Si vous secouez la victime par les épaules et l’interrogez, celle-ci n’a aucune réaction et ne vous répond pas.

La victime respire-t-elle ?

Pour vérifier la respiration chez une personne inconsciente, il faut au préalable libérer les voies aériennes en basculant prudemment la tête en arrière.

Ensuite, il faut se pencher au-dessus du visage pour vérifier la respiration.

Ensuite, la première chose à faire face à un arrêt cardiaque est d’appeler les secours et à l’aide !

Le SAMU, joignable par le 15, enverra sur les lieux une équipe médicale le plus rapidement possible.

Au téléphone, décrivez précisément :

• La localisation précise de la victime (adresse complète, avec précisions comme code d’accès, étage …)
• L’âge et le nom de la victime s’ils sont connus
• L’état de la victime et les circonstances de l’accident
• Les contrôles ou soins qui ont déjà été prodigués

Très important : au téléphone, ne raccrochez jamais avant votre interlocuteur.

La deuxième chose à faire face à un arrêt cardiaque est de commencer à pratiquer un massage cardiaque externe.

S’il est pratiqué dès les premières minutes qui suivent l’arrêt cardiaque, le massage cardiaque externe permet de se substituer au cœur qui ne réalise plus son travail de pompe au sein de l’organisme. En effet, grâce au massage cardiaque externe, le sang continue à circuler et ainsi à alimenter en oxygène les cellules, en particulier celles du cerveau.

Les manœuvres de réanimation débutent par le massage cardiaque externe.

La victime doit être allongée sur une surface dure et plane. Puis, se placer à genoux à côté de la victime. Positionner ses mains l’une sur l’autre, le talon de la paume de la main du dessous posé au milieu du thorax, sur le sternum, en gardant les bras bien tendus. Ensuite appuyer de tout son corps et enfoncer ses mains de 3 à 4 centimètres, en remontant entre chaque compression. Masser à la fréquence de 100 compressions par minute. Il faut interrompre le moins longtemps possible le massage cardiaque externe.

Pendant les premières minutes d’un arrêt cardiaque, la réanimation par des compressions thoraciques seules est suffisante, les insufflations par bouche-à-bouche ne sont pas obligatoires chez l’adulte.

Si le sauveteur sait pratiquer le bouche-à-bouche, il peut alterner 2 insufflations toutes les 30 compressions. Chaque insufflation est réalisée en une seconde.

Si le sauveteur ne connaît pas ce geste ou ne se sent pas capable de le réaliser, il doit pratiquer un massage cardiaque seul sans interruption.

Remarque

Pour éviter tout risque de transmission d’une maladie infectieuse, il est possible d’utiliser des dispositifs préventifs, intercalés entre les lèvres du sauveteur et celles de la victime et parfois munis d’une valve anti-retour. On peut ainsi citer comme exemples : embout buccal, PocketMask© de Laerdal® ou LifeKey© d’Ambu®. Ces dispositifs peuvent parfois être inclus dans l’armoire contenant le DAE.

La troisième chose à faire face à un arrêt cardiaque est de défibriller le cœur si besoin.

Le témoin peut interrompre le massage cardiaque afin de mettre en œuvre un DAE si un tel appareil est disponible à proximité. Dans le cas contraire, il faut continuer le massage cardiaque externe jusqu’à l’arrivée des secours.

Très simple d’utilisation, et sans danger, l’appareil guide l’utilisateur vocalement et/ou visuellement, étape par étape. Il n’y a aucun réglage à effectuer. Il lui indique comment placer les électrodes au bon endroit sur la poitrine de la victime. Puis l’appareil réalise lui-même le diagnostic et déclenche le choc électrique seulement si cela est nécessaire (ou dans le cas d'un DSA,Défibrillateur Semi Automatique le sauveteur déclenche le choc en appuyant sur le bouton si l'appareil le demande). Il n’y a donc aucun risque de se tromper.

Il faut reprendre immédiatement le massage cardiaque externe après un choc, sans enlever les électrodes, ni éteindre l’appareil.

Il comporte deux électrodes collantes (de type patch) à disposer sur la peau du thorax de la victime : Enlever (ou couper) les vêtements recouvrant la poitrine, sortir les électrodes de leur emballage et ôter la pellicule protectrice avant de les coller en appuyant fermement :

• une sous la clavicule à droite ;
• l'autre sous l'aisselle à gauche.

Figure 12 – Mise en place des électrodes

La position des électrodes doit être conforme au schéma visible sur les électrodes et/ou sur leur emballage.

Continuer à suivre les recommandations du défibrillateur jusqu'à l’arrivée des secours.

Le défibrillateur peut demander d’arrêter la réanimation cardio-pulmonaire pour réaliser une nouvelle analyse ou demander de rechercher des signes de vie (conscience, respiration).

Faites-vous remplacer dès que possible.

Les manœuvres de réanimation doivent être poursuivies jusqu’à l’arrivée des secours ou d’un médecin.

Remarques

• La défibrillation doit être la plus précoce possible. En conséquence, si le DAE est immédiatement disponible, et que la personne fait l’arrêt devant vous, il est faut mettre en œuvre le DSA en premier avant de commencer le massage cardiaque externe.
• L’utilisation d’un DAE est possible chez la femme enceinte, la victime porteuse d’un pacemaker ou d’une chambre implantable

Consignes à respecter lors de l’utilisation d’un DAE :

• Il faut notamment que personne ne touche la victime pendant l'analyse du rythme cardiaque et la délivrance des chocs.
• Si la poitrine de la victime est humide ou mouillée, il faut la sécher en utilisant des compresses ou du papier absorbant.
• Les défibrillateurs sont parfois équipés d’un rasoir pour raser la zone où les électrodes seront collées si la poitrine de la victime est particulièrement velue.
• La victime ne doit pas être en contact avec de l’eau ou du métal.
• Le défibrillateur cardiaque doit rester allumé et en place jusqu'à l’arrivée des secours.

En aucun cas, le sauveteur ne doit retirer les électrodes de la poitrine de la victime et/ou éteindre le défibrillateur automatisé externe

• Les électrodes adultes du DAEDéfibrillateur Automatisé Externe ne doivent être utilisées que sur une personne âgée de plus de 8 ans et en arrêt cardiaque.

Cas particulier de l’enfant

L’usage d’un DAE chez un enfant de moins de 1 an est formellement contre-indiqué.

Les manœuvres de réanimation, quelque soit l’âge, commencent toujours par 5 insufflations. Elles seront suivies ensuite de 30 compressions sternales alternées avec 2 insufflations si le sauveteur est seul. S’il y a 2 sauveteurs, l’alternance sera alors de 15 compressions sternales suivies de 2 insufflations.

Enfant de 1 à 8 ans

Les insufflations seront réalisées par la méthode du bouche à bouche comme chez l’adulte

Le massage cardiaque sera effectué avec une seule main posée sur le thorax selon les mêmes repères que chez l’adulte. Le thorax sera comprimé de 2 à 3 cm. La fréquence du massage cardiaque est toujours de 100 compressions par minute.

Lors de l’utilisation du DAE, appliquer préférentiellement des électrodes enfants.

Elles seront collées sur le devant et l’arrière du thorax de façon à éviter tout contact entre-elles.

Figure 15 – position des électrodes chez l’enfant

Figure 16 – MCE chez l’enfant

Enfant au-delà de 8 ans

Même technique que chez l’adulte.

En conclusion

La chaîne de survie consiste en une série de quatre maillons qui procurent aux victimes d’arrêt cardiaque les meilleures chances de survie.

Ces maillons sont les suivants :

Appel rapide aux services préhospitaliers d’urgence (15)

Massage cardiaque rapidement entrepris

Défibrillation précoce

Soins médicalisés rapides

Figure 17 – La chaîne de survie

Tous les maillons de la chaîne de survie sont importants afin de réduire la mortalité et l’invalidité attribuables aux maladies cardiovasculaires.

Arbre décisionnel

• Protéger
• La victime est-elle Consciente ?
• Appeler à l’aide !
• Libérer les voies aériennes
• La victime respire-t-elle ?
• Appeler (ou faites appeler) les secours : 15
• Commencer la réanimation cardiaque :
• 30 compressions thoraciques suivies de 2 insufflations
• Brancher le DAE dès que possible
• Écouter et suivre les instructions
• Poursuivre les manœuvres de réanimation

Philippe DOMINGUES Infirmier Anesthésiste Rédacteur Infirmier.com philippe.domingues@infirmiers.com