L'exercice en pratique avancée adopté par les députés

Les députés ont adopté le 9 avril 2015 dans la nuit l'article 30 du projet de loi de santé qui crée un exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales.

L'examen du projet de loi "de modernisation de notre système de santé", débattu en séance publique à l'Assemblée nationale depuis mardi 31 mars devrait s'achever vendredi dans la nuit, avec un vote solennel mardi 14 avril.

Les députés ont voté jeudi, avec une petite modification, l'article 30 "qui définit la notion de pratique avancée d'une profession de santé paramédicale et les modalités de son inscription dans la partie législative du code de la santé publique". "Cette mesure est destinée à créer le métier d'infirmier clinicien, ainsi que le recommande le Plan cancer III lancé par le président de la République", explique le gouvernement dans l'exposé des motifs.

L'article a été remanié en commission des affaires sociales, notamment sur la notion d'équipe de soins.

Les auxiliaires médicaux formés à assumer des "pratiques avancées" devront exercer "au sein d'une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou au sein d'une équipe de soins en établissements de santé coordonnée par un médecin", précise désormais l'article 30.

Seront fixées par décret en Conseil d'Etat "pris après avis de l'Académie nationale de médecine et des représentants des professionnels de santé concernés" pour chaque profession d'auxiliaire médical, les domaines d'intervention en pratique avancée et les conditions et les règles de l'exercice.

Les domaines d'intervention en pratique avancée pourront comporter: des activités d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage; des actes d'évaluation et de conclusion clinique, des actes techniques et de surveillance clinique et para-clinique; des prescriptions de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, des prescriptions d'examens complémentaires et des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales.

Pour exercer en pratique avancée, les professionnels devront justifier d'une durée d'exercice minimale de leur profession et d'un diplôme de formation en pratique avancée délivré par une université habilitée à cette fin, prévoit l'article. Avant de pouvoir exercer en pratique avancée, les personnes ayant obtenu le titre de formation devront se faire enregistrer auprès d'un service ou organisme désigné à cette fin par le ministre chargé de la santé.

Un décret devra préciser "la nature du diplôme, la durée d'exercice minimale de la profession et les modalités d'obtention du diplôme et de reconnaissance mutuelle".

Toute université assurant une formation conduisant à la délivrance du diplôme de formation en pratique avancée doit "avoir été habilitée, à cet effet, sur le fondement d'un référentiel de formation défini par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur, dans le cadre de la procédure d'accréditation de son offre de formation", prévoit l'article.

Il précise que les règles professionnelles et éthiques de chaque profession, ainsi que celles communes à l'ensemble des professionnels de santé "demeurent applicables sous réserve, le cas échéant, des dispositions particulières ou des mesures d'adaptation nécessaires prises par décret en Conseil d'État". En outre, le professionnel agissant en pratique avancée est "responsable des actes qu'il réalise dans ce cadre".

Dans l'étude d'impact, le gouvernement précise que l'estimation présentée est "approximative dans la mesure où le modèle de la pratique avancée n'est pas encore défini". Avec des chiffrages qui concernent la seule profession infirmier, l'impact statutaire dans la fonction publique hospitalière est évalué à 4,3 millions d'euros par an en année pleine au plus fort de la montée en charge. Mais cela fera économiser du temps médical qui permettra en partie de compenser le surcoût, note le gouvernement.

Par extrapolation du coût unitaire dans le secteur public, l'impact sur le secteur privé s'élèverait à 6,61 millions d'euros par an au plus fort de la montée en charge et si les établissements privés se saisissent de la mesure.

Dans le secteur des soins primaires, il n'y aura pas de surcoûts (hypothèse sur le nombre de consultations et d'actes médicaux qui pourraient être évités grâce à l'inclusion dans le protocole de suivi médical par un infirmier). Le gouvernement précise que le temps médical dégagé pourrait entraîner une augmentation des consultations médicales propres.

Dans le secteur de la formation, la création de ces professions entraînerait un allongement de deux années des formations des professionnels concernés. En fonction de la technicité attendue et des modalités de formation considérées (alternance, positionnement par rapport aux hospitaliers-universitaires …), l'évaluation financière devra être "étudiée et variera selon les choix pédagogiques effectués, non encore identifiés à ce jour".

En séance publique jeudi soir, les députés ont adopté deux amendements rédactionnels ainsi qu'un amendement défendu par Dominique Orliac (RRDP, Lot), accepté par la commission des affaires sociales et le gouvernement, qui vise à "inclure la situation des médecins spécialistes hors médecine générale qui ont recours à des axillaires médicaux pour des pratiques avancées". La députée a cité l'exemple de la réalisation du bilan urodynamique par l'infirmière au cabinet de l'urologue.

Suppression de la délégation d'actes infirmiers dans le médico-social

Les députés ont supprimé l'article 30 bis, introduit en commission, qui permettait à des professionnels des établissements et services médico-sociaux non soignants de réaliser certains actes à la place des infirmiers, dans des conditions à définir par décret.

Les députés ont adopté deux amendements de suppression de l'article, défendus par l'UDI et les radicaux de gauche.

Pour défendre son amendement de suppression, accepté par la commission et le gouvernement, Philippe Vigier (UDI, Eure-et-Loir) a souligné que la mesure risquait de soulever des difficultés dans les établissements médico-sociaux dans lesquels la présence d'une infirmière n'était "pas systématiquement assurée".