Infirmiers libéraux et HAD, quand une collaboration réussie est possible

Si l’HAD peut encore être perçue par les infirmiers libéraux comme une concurrence à leur activité, la tendance générale est toutefois à l’instauration d’une collaboration entre les deux parties. Encore faut-il que les établissements appliquent la réglementation et que les IDEL respectent les engagements qu’ils prennent avec eux (réalisation d’astreintes, traçabilité des actes…), une condition qui peut ne pas être remplie si la structure dispose de sa propre équipe salariée pour réaliser les soins à domicile. Sur le terrain, comment cette coopération s’organise-t-elle ? Exemple de deux collaborations réussies avec deux structures aux profils différents.

Deux profils d’établissements…

Au sein de l’HAD de Lorient, historiquement, on travaille exclusivement avec des libéraux pour les soins directs, indique son médecin-directeur, Éric Fossier. Créée en 2005, la structure s’est construite en associant l’ensemble des acteurs de santé – libéraux mais aussi hôpitaux, cliniques et SSIAD – aux concertations. "Il a été décidé dès le départ dans le cahier des charges que ce serait un établissement d’HAD territorial, qui ne prodiguerait pas les soins lui-même mais les confierait aux libéraux". Lui sont donc dévolues les activités de coordination et de formation des professionnels intervenant au domicile des patients. Ce n’est qu’en dernier recours, lorsqu’aucun libéral ne peut se déplacer, qu’elle mobilise ses propres équipes soignantes. La question de la concurrence ne se pose pas, confirme Samuel Curti, IDEL, qui collabore avec l’établissement depuis sa création. "Sans nous, la structure ne tournerait pas, et c’est une force pour nous". Même si, admet Éric Fossier, les débuts ne se sont pas faits sans heurts, notamment car les infirmiers se sont d’abord montrés réticents à travailler avec lui. "Ils se demandaient si on n’allait pas leur prendre leur travail. Mais le temps aidant, une confiance mutuelle s’est installée".

C’est la garantie qu’il n’y aura pas de rupture du parcours de soin

L’établissement privé d’HAD Nantes et région, qui existe depuis 1980, opère pour moitié avec une équipe salariée (médecins, infirmiers mais aussi aides-soignants…) et pour moitié avec des libéraux. "Comme tous les anciens HAD, on a débuté avec une équipe uniquement salariée. Puis on a ouvert un partenariat avec les IDEL en 2009, avec la création de nos antennes en milieu rural", détaille ainsi Agnès Pichot, sa directrice. Dans la pratique, les zones rurales sont couvertes par les libéraux ; c’est en milieu urbain et péri-urbain qu’infirmiers salariés et libéraux se partagent la patientèle. Dans un premier temps, les soins les plus complexes et les nouveaux chemins cliniques sont toutefois confiés en priorité aux salariés : "Il s’agit pour nous de nous assurer de la bonne maîtrise du déroulement des prises en charge de certaines typologies de patients en formant toute notre équipe, avant d’ouvrir ensuite aux libéraux". Pour autant, "jamais je ne me suis entendue dire qu’un soin serait réalisé par l’équipe salariée sous prétexte qu’il était trop technique", note Gwladys Perdrieau, IDEL qui collabore avec l’établissement depuis son installation il y a deux ans et demi.

… pour un équilibre commun

Une règle est néanmoins commune à ces deux structures : dès lors qu’un patient est suivi par un infirmier libéral avant sa prise en charge en HAD, c’est à ce dernier qu’elles font appel pour réaliser les soins techniques. "Si le patient qui entre en HAD est l’un des miens, l’établissement me contacte afin de me demander si j’accepte de le prendre en charge", confirme Samuel Curti. L’avantage est effectivement multiple, pour le malade comme pour l’établissement. L’infirmier connaît son patient, son environnement, et peut s’appuyer sur un lien de confiance, indispensable dans la prise en charge. "On privilégie le recours à l’IDEL dès lors qu’il existe un lien de soin entre lui et son patient. Car il y a un vrai intérêt à avoir un professionnel de santé qui connaissait son patient avant son entrée en HAD et qui va ensuite poursuivre le suivi à sa sortie", analyse Agnès Pichot. "Nous gardons nos patients et nous effectuons tous les soins de A à Z", confirme Gwladys Perdrieau, qui précise que les équipes salariées dédiées n’interviennent que pour  "la toilette et les soins d’hygiène.  Et c’est aussi la garantie qu’il n’y aura pas de rupture du parcours de soin", indique Éric Fossier, pour qui cette configuration répond aussi à des exigences de proximité entre le soigné et son soignant. Et qui contribue à renforcer la confiance entre les libéraux et les structures d’HAD.

L’organisation des soins est très encadrée. Une fois le patient adressé à l’établissement par l’hôpital ou le médecin traitant, une visite d’évaluation est effectuée à son domicile. L’objectif : définir le protocole thérapeutique, identifier les professionnels de santé qui auront à intervenir, et s’adapter au logement du malade et à ses contraintes. À Lorient, elle s’organise en présence de l’infirmière coordinatrice de l’établissement et de l’IDEL qui assurera ensuite la prise en charge. "Il y a un temps d’échange assez long, pendant lequel on vérifie qu’on s’est bien accordé sur les soins à prodiguer et les horaires de passage, on note les besoins en matériel", décrit Éric Fossier. De manière générale, les interventions des libéraux sont détaillées dans une lettre de mission élaborée par l’établissement à la suite de cette visite, les IDEC représentant leurs interlocuteurs privilégiés dès que surgit une problématique. Nous avons principalement affaire aux infirmiers coordinateurs, explique ainsi Gwladys Perdrieau. "Je les contacte si l’état d’un patient s’aggrave par exemple. Ce sont eux qui vont ensuite appeler le médecin pour qu’il intervienne." "Il nous arrive toutefois d’assurer la coordination", nuance de son côté Samuel Curti. "Nous nous rendons disponibles pour les patients, mais la structure, elle, ne l’est pas toujours quand nous en avons besoin".

Le premier apport de l’HAD, c’est l’équipe pluriprofessionnelle

L’HAD en appui

La prise en charge de la coordination entre les différents professionnels de santé, c’est d’ailleurs l’un des avantages que les structures mettent en avant dans leur collaboration avec les IDEL. "En ayant moins de choses à coordonner, l’infirmier peut se recentrer sur son rôle propre, sur les soins techniques qu’il doit prodiguer", souligne ainsi Éric Fossier. "Mais le premier apport de l’HAD", défend Agnès Pichot, "c’est l’équipe pluriprofessionnelle". D’autant plus que les typologies de prises en charge, dominées par les soins palliatifs, sont lourdes. "L’aspect pluriprofessionnel de l’HAD est effectivement très intéressant, car en libéral nous sommes souvent seuls", relate Gwladys Perdrieau, qui en apprécie la dimension rassurante. Et de souligner également l’entraide qui peut se mettre en place entre les libéraux et les équipes salariées lorsqu’ils sont confrontés à une difficulté. Les IDEL peuvent également s’appuyer sur l’HAD pour obtenir du matériel de soin spécifique, voire une expertise particulière. "Sur les soins techniques, les soins palliatifs, les plaies complexes, ils ont parfois besoin de renfort, sur le plan du matériel, mais aussi de son usage", illustre Éric Fossier. "Nous pouvons alors mobiliser notre équipe infirmière spécialisée pour qu’elle apporte son expertise". Samuel Curti souligne un autre avantage de l’HAD : celui, tout simplement, de permettre le maintien à domicile des malades qui, autrement, seraient amenés à être transférés à l’hôpital.

La collaboration avec l’HAD permet de diversifier mon quotidien

Une collaboration enrichissante ?

La collaboration avec une structure d’HAD peut aussi apporter une technicité supplémentaire aux IDEL, car ils sont amenés à effectuer des actes qui n’entrent d’ordinairement pas dans l’exercice libéral. "Une telle coopération leur donne accès à des prises en charge qu’ils ne réaliseraient pas autrement", relève Agnès Pichot. Des propos que les libéraux n’hésitent pas à confirmer : "C’est intéressant pour moi, parce que ça permet de diversifier mon quotidien", confie Samuel Curti, même si les prises en charge peuvent s’avérer très chronophages. Pose de pansements à pression négative, ponction d’ascite, utilisation de pompes CCAD ou recours aux PICC Line … sont autant de soins auxquels les libéraux peuvent être formés par l’HAD. Une montée en compétences qui, pour Éric Fossier, garantit un bien meilleur suivi des patients et facilite la coopération entre IDEL et HAD. "Si l’infirmier est exclu des soins techniques, alors travailler avec nous perd tout intérêt. Résultat, quand il a des patients compliqués, il ne fait pas appel à nous. Et ce n’est bon ni pour la collaboration ni pour les malades eux-mêmes".

Et quid de la rémunération ? Pour les deux établissements, c’est encore le point de friction le plus saillant puisque ce sont eux qui fixent les cotations. À Lorient, la nomenclature appliquée est très proche de la NGAP, mais sans dégressivité et avec la prise en compte d’actes supplémentaires (cathéters de drainage, cathéters périnerveux…). "Généralement, nous ne sommes pas perdants. Bien sûr, on gagne parfois sur certains actes ce qu’on perd sur d’autres", explique Samuel Curti, qui précise que des négociations sont en cours avec la structure afin qu’elle revalorise le temps passé, souvent important, par les libéraux auprès des patients. À Nantes, en revanche, décision a été prise il y a un an d’appliquer la dégressivité, entraînant quelques remous chez les IDEL. "On a eu des mouvements d’humeur ; certains ont dit qu’ils ne collaboreraient plus avec nous", admet Agnès Pichot, qui estime toutefois que "travailler avec l’HAD demeure intéressant pour eux car cela ne représente pas le plus gros de leur activité". "Ma collaboration avec l’HAD représente une part mineure de mon activité", confirme Gwladys Perdrieau. "Et on peut faire de belles prises en charge, qui sont toujours enrichissantes". Pour les deux IDEL, le bilan s’avère in fine positif. "Je ne dis pas que ça se passe toujours bien", conclut Samuel Curti. "Mais personnellement, je suis ravi de collaborer avec l’HAD".

Accédez au premier volet de l’enquête : Infirmiers libéraux et HAD, « je t’aime, moi non plus » ?

Audrey ParvaisJournaliste audrey.parvais@gpsante.fr