Usage des voies d'abord centrales et prévention des radiodermites

Plus d’une soixantaine de personnes, la plupart infirmières, notamment libérales, ont participé à Toulouse le 19 mars dernier en soirée à un Atelier Soins Service Hartmann consacré à la prise en charge du patient en oncologie. L’occasion pour chacun des participants de s’informer et de faire le point principalement sur les modes de traitement et sur les radiodermites.

Parfaire ses connaissances est indispensable pour tous les professionnels de santé et dans cette perspective et pour répondre au mieux à leur demande d’information, les laboratoires Hartmann¹ dispensent des "Ateliers Soins Service" (sessions de formation) - gratuits - sur différentes thématiques² sur tout le territoire national. Retour d’expérience sur celui organisé mi-mars dans la ville rose et qui portait sur la prise en charge du patient en oncologie.

Parmi les 66 inscrits, dont 63 infirmières, certains avaient déjà suivi un tel atelier alors que pour d’autres il s’agissait d’une première. Sylvie, IDEL, était venue pour voir les nouvelles techniques et la manière pour les prescrire ; Grégory, IDE en SSR dans un établissement de la région, s’était quant à lui déplacé pour faire le point et échanger sur les nouvelles voies d’abord central. Même démarche pour Jeanne et Françoise, IDEL, d’autant plus sensibles à la thématique qu’un de leurs patients était actuellement porteur d’un picc line. Deux heures durant, la formation a alterné entre théorie, questions à la salle et démonstrations pratiques³.

Rappel sur les voies d'abord centrales

La première partie de l’atelier était consacrée aux voies d’abord centrales. Après un bref rappel sur les indications de la voie veineuse centrale⁴, le formateur, infirmier de formation, s’est attardé sur les matériels disponibles pour leur mise en place, à savoir :

• le cathéter central (KT long > 80 mm) qui peut être gardé environ 3 semaines sachant que s’il est tunnélisé, il peut être conservé plus longtemps, soit 4 à 6 semaines ;
• la chambre implantable qui est posée au bloc opératoire. Le positionnement classique est sur le thorax ou sur la face interne du bras. Pour cette dernière position, le formateur a appelé les infirmiers présents à la prudence lorsqu’ils s’apprêtent à ponctionner une chambre car le contact osseux est beaucoup plus loin. Il faut donc bien tenir la chambre pour être dans le réservoir qui permet d’acheminer les traitements. L’utilisation de la chambre implantable peut être d’une durée assez longue (1 000 à 2 000 injections) à condition toutefois d’utiliser en chimiothérapie des aiguilles de Huber de type II (LPPR 6,76 € dans la limite de 3 par semaine) ;
• enfin, le picc line (cathéter central à insertion périphérique). Développée dans les années 1990 aux États-Unis, cette technique était jusqu’il y a 3/4 ans encore peu utilisée dans l’hexagone. Depuis, le nombre de picc line posés ne cesse de s’accroître : 5 000 en 2010, 12 000 en 2011, 25 000 en 2012 et près de 100 000 devraient l’être courant 2014, soit presque autant que de chambres implantables.

La voie parentérale à domicile est ainsi facilitée par un accès vasculaire central qui permet la nutrition parentérale, la chimiothérapie, l’antibiothérapie, ainsi que les prélèvements sanguins. Les picc peuvent être utilisés pendant 3 à 6 mois avec une utilisation continue pendant 15 jours en moyenne. Leur pose est simple en 15 à 20 min sous échographie et contrôle radioscopique. Quant au retrait, il s’effectue en fin de traitement ou lors d’une complication.

Au niveau de la manipulation⁵, les picc line nécessitent :

• un pansement changé une fois par semaine ou s’il est mouillé ou souillé ;
• un rinçage NaCI à 0,9 % pulsé, une à deux fois par semaine ;
• une valve bidirectionnelle ou non à manipuler avec des compresses imprégnées d’antiseptique, et à changer une fois par semaine minimum.

Attention : ne jamais fermer une valve bidirectionnelle avec un bouchon luer lock et ne jamais piquer avec un trocard.

L’intérêt du picc-line réside dans son dispositif de fixation. En pratique, on notera notamment que :

• lorsque l'on change le pansement, on change la valve. Si jamais celle-ci ne se dévisse pas, on y touche pas mais le pansement de fixation (grip-lok® ) doit être changé 1 à 2 fois par semaine ;
• il est possible d’effectuer un prélèvement sanguin sur un picc line muni d’une valve ;
• la valve MicroCLAVE Clear® est compatible avec un scanner ou une IRM ;
• le clamp du cathéter picc line doit être laissé fermé en dehors des périodes d’utilisation ;
• le volume mort de la valve est de 0,04 ml ;
• la valve MicroCLAVE Clear® est à déplacement neutre.

Un point a aussi été fait sur les complications possibles rencontrées sur voie centrale, les premières étant infectieuses. Ainsi il a été rappelé que si une rougeur ou un écoulement sur la peau recouvrant la CIP ou sur le trajet du cathéter est observé, il ne faut surtout pas ponctionner et/ou injecter. Un avis médical est alors impératif. Viennent ensuite les complications mécaniques (obstruction ou fissure du KT, pincement du KT avec difficulté à injecter), thrombotiques, et enfin les extrasavations qui peuvent arriver avec une CIP (ponctions +++ de la CIP au même endroit, aiguille trop courte, mal fixée) mais pas avec un cathéter.

Au final, concernant les recommandations et la surveillance des traitements par voie centrale, il est donc essentiel de vérifier l'absence de signes inflammatoires, la possibilité d’un retour veineux, l'absence de douleur, la facilité d’une injection à la seringue, le bon débit de perfusion et l'absence d’œdème.

L'utilisation des picc line, cathéter central à insertion périphérique ne cesse de  croître : près de 100 000 devraient être posés courant 2014...  

Radiodermites : comment les traiter ?

La seconde partie de l’atelier était dédiée aux lésions cutanées radio-induites qui peuvent apparaître lors d'un traitement par radiothérapie externe. Ainsi près de 90 % des patientes traitées par radiothérapie pour un cancer du sein présentent une dermite radio-induite⁶. Plusieurs stades existent allant de la simple rougeur au décès du patient. Bien évidemment, les conséquences sont lourdes pour les patients : diminution de la qualité de vie, source de surinfection, douleurs, interruption de la radiothérapie, réduction de la probabilité du contrôle tumoral. Limiter autant que faire se peut l’apparition des lésions cutanées radio-induites et ne pas interrompre le traitement s’avèrent donc un enjeu quotidien pour les patients et l’équipe soignante.

En matière de soins locaux, il n’y a pas de consensus. Une large gamme de produits peut être utilisée (pâte à l’eau, brumisation, teinture de Benjoin, biafine, éosine), voire rien du tout, et des recherches cliniques sont en cours. Toutefois, il est admis qu’il faut éviter les corps gras (attention à l’effet bolus - si utilisation de crème grasse, application uniquement après les séances, puis douche et peau sèche le matin) comme, autant que possible, les applications d’adhésifs sur peaux irradiées.

Reste que des mesures préventives peuvent être indiquées aux patients comme :

• utiliser un savon neutre type savon de Marseille ;
• se sécher en tamponnant ;
• éviter le soleil ;
• éviter savon parfumé, eau de toilette, déodorant… ;
• porter des vêtements amples pour éviter les frottements et en coton ;
• porter des soutiens-gorge sans baleines et plutôt des brassières en coton ;
• éviter les bains et préférer les douches tièdes…

Signalons ici que le laboratoire Hartmann propose deux gammes de pansements avec un gel hydro apaisant polyuréthane + eau. Il s’agit :

• d’HydroTac® pour les plaies exsudatives (relais d’HydroTac® transparent en cas de lésion suintante) ;
• et, nouveauté, d’HydroTac® transparent (avant Hydrosorb®-pansement gel en plaque) pour les plaies sèches à positionner dès la fin de la séance de radiothérapie (dire au patient de l’enlever lorsqu’il prend sa douche puis de le remettre ensuite sachant qu’il peut être conservé 24 h d'affilée pour une efficacité optimale ou 48 h). Ce pansement hydro-apaisant⁷ est notamment indiqué pour traiter les lésions cutanées radio-induites de grade 1 et 2 en continuant la radiothérapie. Il réduit la desquamation, l’érythème et soulage l’inconfort et la douleur du patient. Sa transparence permet enfin un contrôle visuel de la peau.

Une soirée bénéfique aux soignants...

« Intéressant », « clair », « concret », « adapté au terrain », « vivant », « informatif sur les dernières nouveautés disponibles », « à recommander à des collègues »…, les retours en fin d’atelier étaient positifs, la plupart des participants souhaitant mettre en pratique les enseignements délivrés en testant par exemple « les pansements HydroTac® transparent » ou « des échantillons de retrait de cathéters » qu’ils ont récupéré auprès du délégué Hartmann également présent. Un petit bémol toutefois avec Cécile, infirmière en Ehpad, qui a trouvé « la première partie redondante avec le précédent atelier sur les voies veineuses qui avait eu lieu un mois plus tôt »... mais elle avait eu la chance d'y participer ! Reste que tous se sont dit « prêts » à en suivre d’autres, sur les pansements ou sur une autre thématique plutôt technique, à l’instar des 9 000 professionnels de santé, dont 2/3 d’infirmiers (la plupart libéraux) qui ont déjà fait de même en 2013.

Valérie HEDEF  Journaliste Santé

Notes

1. Organisme de formation mais sans agrément DPC.
2. Cicatrisation, perfusion, incontinence et orthopédie. Thèmes 2014 : escarres, perfusion sur voie centrale à domicile, prise en charge du patient en oncologie et entretien pharmaceutique. Voir sur www.hartmann.fr les dates et les thèmes des prochains Ateliers indiqués selon les départements.
3. Mais il ne s’agit pas d’une formation produits en tant que tel.
4. La voie veineuse centrale permet par l’abord d’une veine de gros calibre, profonde (veine jugulaire ou sous clavière) un débit élevé et l’administration de produits toxiques pour les parois veineuses (certains antibiotiques, antifongiques et cytotoxiques par ex), d’une alimentation parentérale ou lorsque le réseau veineux périphérique n’est plus utilisable (traitements fréquemment répétés dans le temps par ex chimiothérapie, antibiotiques, antalgiques.
5. Une vidéo de soin sur picc line à domicile (12 min), réalisée en collaboration avec l’hôpital Cochin, est consultable sur www.hartmann.fr (il faut au préalable s’identifier comme professionnel de santé). Y figurent les bonnes pratiques et les astuces pour la délivrance de ce soin.
6. Modestro & Pinnix, 2012.
7. HydroTac® transparent a déjà été adopté par plusieurs centres de radiothérapie en France et il est actuellement évalué dans le cadre d’un RCT multicentrique sous l’égide de l’Institut Curie.