Il aura fallu attendre 10 ans avant que l’affaire ne soit enfin jugée. Une ex-infirmière de l’Assistance publique – Hôpitaux de Marseille (AP-HM) a été condamnée à deux ans d’emprisonnement avec sursis pour homicide involontaire provoqué par un surdosage de morphine. Également mis en cause, un ex-interne a écopé, lui, de 15 mois d’emprisonnement avec sursis.
Les faits remontent à janvier 2014 lorsqu’un patient âgé de 80 ans est admis pour des soupçons d’AVC et une luxation à l’épaule après avoir fait une chute dans sa chambre de l’Hôpital Nord. Alors qu’il s’apprête à réduire la luxation, l’interne, devenu depuis chirurgien orthopédique, prescrit oralement à l’infirmière une injection de morphine. C’est là que se produit l’incompréhension. Le chirurgien a indiqué lors du procès avoir réclamé l’administration de cinq milligrammes de morphine. De son côté, l’infirmière a soutenu qu’il lui a été demandé d’administrer cinq ampoules. L’AP-HM n’utilisant que des ampoules de 10mg, elle lui aurait demandé la validation du chiffre 5, que l’interne aurait validé en lui montrant les 5 doigts de la main. Ce sont donc 50mg de morphine qui ont été injectés à ce patient, entraînant son décès.
Une formation "insuffisante"
Lors du procès, qui s’est tenu le 8 janvier 2024, l’interne s’est défendu en expliquant que les prescriptions s’effectuent toujours en quantité et non en volume. « Si elle avait prononcé le terme "ampoule", je l’aurais reprise », a-t-il ainsi affirmé. Il s’est également dit victime « d’une infirmière incompétente et malhonnête qui s’est trompée ». La prescription, rédigée a posteriori par l’interne et qui mentionnait le chiffre de 5mg, a en effet été ensuite modifiée par l’infirmière. Celle-ci a admis y avoir ajouté un 0 « dans un geste de panique » pour transformer la prescription et faire figurer la quantité de 50mg. Diplômée depuis 16 mois au moment des faits, elle a avancé une formation insuffisante qui l’aurait empêchée de s’inquiéter d’une telle prescription.
Cette surdose « est en lien direct avec le décès et, en l’état de vos connaissances et de vos diplômes, vous n’auriez pas dû commettre cette erreur », a toutefois jugé la présidente du tribunal Lola Vandermaesen face à l’infirmière, qui exerce aujourd’hui en libéral. Celle-ci a été plus lourdement condamnée que l’interne car elle est également reconnue coupable de l’altération de la prescription, pour laquelle elle est condamnée à verser, en sus, 1 000 euros de dommages et intérêts pour préjudice moral à l’ancien interne. Face à ce jugement, le Syndicat national des professionnels infirmiers a rappelé l’importance des prescriptions écrites pour éviter ce genre de drame.
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