Transformer l’hôpital : "Assez de réglementations, il faut travailler sur la confiance" !

En parallèle du Ségur de la Santé, le Cercle de Recherche et d’Analyse sur la Protection Sociale (CRAPS) a pris l’initiative de demander leur avis aux acteurs de terrain sur la situation actuelle. Des principaux enseignements qui en sont ressortis, ils ont mis en exergue 9 propositions pour faire évoluer le système de santé. Bien sûr, la valorisation des professionnels a encore une fois été mise en lumière mais aussi l’importance de leur donner davantage de liberté et d’autonomie.

Un déficit budgétaire non maîtrisé, une organisation des soins non centrée sur les patients, une absence de reconnaissance envers les professionnels de santé, sont les principaux maux qui rongent l’hôpital public. La crise sanitaire les a mis en exergue et n’a fait qu’exacerber ce besoin d’une réforme en profondeur . Face a ce constat, le Cercle de Recherche et d’Analyse sur la Protection Sociale (CRAPS) a donc donné la parole aux acteurs de terrain. Près de 40 d’entre eux ont joué le jeu. « On leur a demandé leur impression, leur coup de gueule, leur idée sur l’hôpital. Puis, un comité d’experts a examiné ce qu’il en ressortait », précise Jean-Paul Ségade, Président du CRAPS.

L’attractivité de l’hôpital public est au centre des préoccupations actuelles : malade de son organisation, malade de ses conditions de travail, malade de sa vétusté, malade de son système de rémunération suranné et dépassé, il ne serait plus en phase avec les attentes du public et les besoins du service public - Matthieu girier, directeur du pôle ressources humaines au chu de Bordeaux.

Plus d’autonomie, moins de réglementation

De ces 40 contributions, on remarque trois grands axes principaux : Tout d’abord, l’autonomie, les acteurs veulent qu’on leur fasse confiance même si le respect des cahiers des charges et l’évaluation de la qualité des soins est le revers de la médaille, explique Jean-Paul Ségade. Puis, la contractualisation : les réglementations sont excessives aux yeux des professionnels. Trop de textes tue l’action, trop de structures ou de niveaux de décisions empêchent l’initiative… Ensuite, l’alliance ou le décloisonnement interprofessionnelle. Il faut optimiser les collaborations entre les métiers de la santé mais également inclure davantage les patients qui sont eux-mêmes acteurs de leur santé.  N’est-il pas grand temps, bien avant de commencer le gros œuvre de la maison santé, de "prendre soin" de réunir, dans un seul et unique corps professionnel , toutes les professions de santé qui en seront, à la fois, le socle, la charpente et l’avenir ?, se questionne Alexis Bataille, aide-soignant et étudiant infirmier qui a participé au projet.

Quoi qu’il en soit, l’analyse des experts met l’accent sur quatre grands besoins dont un a déjà été évoqué : la confiance associée bien sûr à plus de responsabilités mais aussi à davantage de liberté d’action. Plus de courage aussi, notamment afin d’évoluer : Je me suis rendu compte qu’on a découragé les courageux ceux qui osent, ceux qui veulent innover !, renseigne le président du CRAPS. Un point de vue mis en avant par le témoignage du Pr Eugenio Rosset, un responsable de service qui a également contribué à l’élaboration de l’ouvrage. C’est bien le rôle de l’hôpital public de développer et d’évaluer avec toute la prudence et le recul nécessaires les techniques nouvelles de soins. Pourtant j’ai eu maintes fois la sensation de devoir affronter un véritable parcours du combattant administratif afin de pouvoir disposer d’une nouvelle technologie.

Les professionnels du monde de la santé veulent surtout plus d’engagement de la part de la gouvernance. La santé ne peut être l’enjeu de débats politiciens, ou d’une stratégie électorale (nationale ou locale) c’est un enjeu politique au sens noble avec un volet dépense mais aussi recette, une valeur ajoutée pour la nation.

Il faudra retenir une chose, comme souvent réveillée en pareilles circonstances, c’est cette force des individus et des peuples à prendre leurs destins en main pour éponger les carences de l’État lorsque "le navire prend l’eau de toutes parts" – Stéphane Chatenet, Directeur Général de Airinspace

Les 9 propositions pour réformer le système de soin

Le CRAPS propose de reconnaître les professionnels et leurs compétences et ainsi valoriser leur exercice. Les soignants sont des combattants de la vie, ils guerroient contre la mort et la maladie. Le reconnaître c’est aller beaucoup plus loin dans la reconnaissance sociale, salariale pour rendre ces missions estimables et désirées par chaque génération qui demain réfléchira à son avenir professionnel, argumente Stéphane Pardoux, directeur général adjoint de l’institut Gustave Roussy. Ainsi, il est suggéré de mettre en place un développement et une diversification de carrière pour tous les métiers de la santé. La valorisation des acquis devrait être davantage mise en avant et plébiscitée. À titre d’exemples, les soignants, médico-techniques et rééducateurs, doivent pouvoir être reconnus par la validation des acquis et des compétences comme praticiens experts, clarifie le texte.

Autre proposition : ouvrir le statut national des personnels actuels en créant un contrat unique pour l’ensemble d’entre eux, quel que soit leur lieu d’exercice. Le statut de temps partiel sera commun pour tous, précise le document. Cette idée se base sur la mise en place d’un socle unique et liée à une autre suggestion du CRAPS, celle de rémunérer les acteurs et les institutions en partie de manière forfaitaire et en partie de façon variable en fonction de l’activité. En effet, le Cercle de Recherche estime que les rémunérations des professionnels de santé doivent évoluer pour être en phase avec l’augmentation des pathologies chroniques. Pour cela, elles doivent inciter un fonctionnement qui s’appuie sur le parcours de soins et l’exercice pluridisciplinaire. Ainsi, il recommande un financement mixte comprenant une part fixe réglementaire et une part variable contractuelle généralisé pour l’ensemble des professionnels de santé.

De même, donner plus de liberté à la gouvernance hospitalière c’est-à-dire davantage de pouvoir de décision au niveau de l’établissement apparaît comme une nécessité. Il serait selon le texte préférable que celui-ci s’administre librement avec la possibilité de donner aux pôles une autonomie de gestion. L’exemple de l’hôpital de Valenciennes où les soignants sont les décisionnaires principaux a été cité à plusieurs reprises comme exemple à suivre. Pour Jean-Paul Ségade, cette proposition est logique car on ne gère pas le CH d’Aurillac comme on gère l’AP-HM.

Au vu de l’augmentation des patients ayant des polypathologies, il parait aussi nécessaire de conjuguer égalité des soins et diversité des situations. D’où le refus d’un modèle vertical comme celui qui est encore d’usage aujourd’hui. Tout incite à une vision plus ouverte et libérée de l’hôpital mais aussi du système de santé où les acteurs travaillent dans une logique du soin perçue en un continuum de prises en charge, explique le document. Avant toute décision de restructuration, une concertation s’impose. Mais pas de ces "caricatures" de concertations au cours desquelles une assemblée d’initiés valide des décisions prises en amont. Celles-ci ne réussissent qu’à exacerber les divergences, au risque de déclencher la colère d’une population. Une vraie concertation est à inventer avec les citoyens et en premier lieu, ceux qui seront le plus affectés, argue Marie-Georges Fayn, fondatrice de Réseau CHU et de réseau Hôpital et GHT. Le CRAPS critique ici la juxtaposition des professions de la santé comme des structures indépendantes dont les objectifs s’avèrent trop souvent concurrentiels. En parallèle, il préconise de développer et d’ouvrir la recherche. Il propose notamment de l’élargir davantage au niveau paramédical afin de prendre en compte les différents volets du soin.

En outre, le Cercle de Recherche recommande de revoir la géographie des territoires afin de faire en sorte qu’ils soient plus en phase avec les réalités de vie et de refondre la gouvernance et les missions des CHU. Il préconise, enfin, de repositionner la gestion des Agence Régionale de Santé (ARS) : celles-ci devraient être des régulateurs des projets territoriaux qui édictent des cahiers des charges. En effet, le CRAPS suggère avant tout de réduire les contraintes réglementaires et cela passe selon lui forcément par une simplification et une réduction du nombre de directions et de sous-directions des ARS qui devront délégués des compétences aux territoires.

Toutefois, Jean-Paul Ségade fait sa propre auto-critique. D’après lui, ces propositions, si elles sont mal appliquées, présentent deux dangers majeurs. Le premier c’est d’exiger davantage de sécurité, ce qui amène obligatoirement à plus de contrôle alors que, en parallèle, les contributions plaident pour plus d’autonomie. C’est le débat entre la liberté d’agir et l’équité, ou l’égalité. Le second risque évoqué est de résumer ces pistes d’amélioration par un énième plan quantitatif. La santé doit partir des besoins, la santé doit se décliner dans le quotidien des malades comme dans la vie professionnelle de tous les acteurs.

Roxane Curtet Journaliste infirmiers.com roxane.curtet@infirmiers.com  @roxane0706