Qui faudra-t-il vacciner contre la Covid-19, pourquoi et quand ? La Haute Autorité de Santé livre ses recommandations

Qui faudra-t-il vacciner contre la Covid-19, pourquoi et quand ? La HAS a répondu ce matin à cette interrogation d'importance, dévoilant ainsi une stratégie "en cinq phases progressives" et "par ordre de priorité" pour un double objectif recherché : réduire les hospitalisations et les décès et maintenir les activités essentielles du pays, particulièrement celles du système de santé pendant l’épidémie.

Le Professeur Dominique Le Guludec, Présidente de la Haute Autorité de Santé (HAS) a d'emblée souligné, la nécessité d’une information claire et accessible des publics à toutes les phases de mise à disposition des vaccins, celui contre la Covid-19, tant attendu, n'échappant pas à la règle, bien au contraire, d'autant qu'il y en aura plusieurs. Et de défendre le désir de transparence absolue sur le sujet et ce, à toutes les étapes de cette campagne de vaccination qui devrait débuter dans l'hexagone en tout début d'année 2021. Et de préciser aussi que les recommandations* publiées ce jour seront amenées à évoluer dès lors que de nouvelles données seront disponibles notamment sur l'immunogénicité et l'efficacité des vaccins (dans les différents groupes d'âge, ou encore sur la survenue de l'infection, la transmission et le risque de formes sévères). La HAS rappelle également une fois de plus qu’elle ne préconise pas, à ce stade, de rendre obligatoire la vaccination contre la Covid-19. 

Deux critères principaux ont été pris en compte par la HAS pour établir la priorisation des personnes à vacciner : l’existence d’un facteur de risque individuel de développer une forme grave de la maladie et l’exposition accrue au virus.

Elisabeth Bouvet, Présidente de la commission techniques des vaccinations (CTV) à la HAS, a expliqué que les objectifs initiaux du programme de vaccination contre le Sars-Cov-2 sont donc aujourd'hui de réduire la morbi-mortalité attribuable à la maladie (hospitalisations, admissions en soins intensifs et décès) et de maintenir les activités essentielles du pays et particulièrement le maintien du système de santé en période d’épidémie. Pour ce faire, la HAS a mené une revue de la littérature scientifique visant à identifier les facteurs de risques de formes graves et les facteurs de risque d’exposition en secteur professionnel ou selon les modes d’hébergement. La population qui vit en Ehpad est la population la plus vulnérable pour le Covid, a poursuivi Elisabeth Bouvet. Compte tenu du nombre de doses dont on va disposer (il est vraisemblable qu'il faudra deux doses par personne) et de la période actuelle, il semble logique de se donner les moyens d'agir prioritairement sur cette population et d'aller vacciner les résidents des Ehpad et les personnels et professionnels qui travaillent à leur contact.

Concernant le risque d’exposition, les professionnels les plus à risque sont les professionnels de santé médicaux, les paramédicaux et auxiliaires médicaux, les brancardiers ainsi que les travailleurs sociaux et les personnels du secteur des services à la personne susceptibles d’accueillir et d’être en contact avec des patients infectés par le SARS-CoV-2.

Au dela du facteur de l'âge, le deuxième facteur de risque identifié par la HAS est la présence de comorbidités. Elle retient celles identifiées dans les publications scientifiques comme à risque avéré d’hospitalisations ou de décès : obésité (IMC >30) en particulier chez les plus jeunes, BPCO et insuffisance respiratoire, hypertension artérielle compliquée, insuffisance cardiaque, diabète de types 1 et 2, insuffisance rénale chronique, cancers récents de moins de trois ans, transplantation d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques et trisomie 21. D’autres pathologies ou formes de handicap pourront être intégrées au fur et à mesure de l’acquisition des connaissances.

La HAS a élaboré une stratégie vaccinale préliminaire, en commençant par prioriser les personnes les plus à risque de forme grave et les plus exposées au virus, pour tenir compte d’une arrivée progressive de doses de vaccins au fil de l’année 2021. Daniel Floret, vice-président de la CTV, en explicite les cinq phases progressives : les trois premières couvrent la phase critique d’initiation de la campagne de vaccination et ont pour objectif de permettre la vaccination de l’ensemble des personnes à risque de forme grave de Covid-19 afin de réduire les hospitalisations et les décès et les personnes qui sont fortement exposées au virus. Les deux phases suivantes devraient permettre d’ouvrir largement la vaccination aux plus de 18 ans sans comorbidités et seront précisées au fur et à mesure de l’atteinte des objectifs des phases précédentes.  Dans le détail, voici ces recommandations "cibles" :

• Une phase 1, à l’arrivée des toutes premières doses, pour les résidents en Ehpad ou autres hébergements collectifs pour personnes âgées (représentant un tiers des décès, ce sont les premières victimes de la maladie depuis le début de l’épidémie) et les personnes les plus exposées du secteur de la santé comme les professionnels travaillant en Ehpad et en Unités de soins de longue durée. Ajoutés à cela les professionnels de santé médicaux, les paramédicaux et auxiliaires médicaux, les brancardiers ainsi que les travailleurs sociaux et les personnels du secteur des services à la personne susceptibles d’accueillir et d’être en contact avec des patients infectés par le SARS-CoV-2. Soit environ 1 million de personnes concernées.
• Une phase 2 quand davantage de doses seront disponibles pour les 75 ans et plus, ainsi que les 65-74 ans avec comorbidités, professionnels de santé de 50 ans et plus ou avec comorbidités. La HAS recommande par ailleurs de poursuivre la vaccination des professionnels du secteur de la santé, du médico-social et du transport sanitaire, en priorisant les professionnels âgés de plus de 50 ans ou présentant une comorbidité, quel que soit leur mode/lieu d’exercice. Soit quelque 15 millions de personnes.
• Une phase 3 , jugée encore "critique", pour les plus de 50 ans ou moins de 50 ans avec comorbidités, et l'ensemble des personnels de santé. Et la HAS de préciser qu'à ce stade de la montée en charge de l’approvisionnement en vaccins, outre la vaccination de l’ensemble des professionnels du secteur de la santé et du médico-social, la vaccination des professionnels issus des secteurs indispensables au fonctionnement du pays pourra être entreprise et déterminée par le gouvernement, secteurs de la sécurité ou de l’éducation par exemple.
• Une phase 4 pour les personnes fortement exposées par leur métier (contact régulier du public, milieu clos...) et les personnes précaires (SDF, résidents hôpital psychiatrique) et qui n’auraient pas été vaccinées antérieurement (car moins de 50 ans et sans comorbidité).
• Une phase 5 pour les plus de 18 ans sans comorbidité, sous réserve, précise la HAS, que les allocations de doses vaccinales auront été suffisantes pour vacciner chacune des populations prioritaires.

Pour que la stratégie vaccinale vise le contrôle de l’épidémie, il est nécessaire d’attendre que les études établissent la preuve que les vaccins ont une efficacité possible sur la transmission du virus et que la disponibilité des vaccins soit suffisante. 

En complément de ces recommandations, la HAS formule d’autres préconisations, comme celle de suivre la distribution des doses vaccinales afin d’être en capacité d’en remobiliser si besoin pour des personnes prioritaires. Elle recommande également un suivi de la vaccination permettant la collecte de données en vie réelle et une actualisation des présentes recommandations.

*Stratégie de vaccination contre le Sars-Cov-2 Recommandations préliminaires sur la stratégie de priorisation des populations à vacciner. Document d'argumentation. HAS, 30 novembre 2020.

Bernadette FABREGASRédactrice en chef Infirmiers.combernadette.fabregas@infirmiers.com @FabregasBern