Psychiatrie : la polémique sur le DSM-V continue

La polémique continue sur la nouvelle version en cours d'élaboration du manuel américain de diagnostic des maladies psychiatriques, le DSM-V, malgré la décision de l'American Psychiatric Association (APA) de supprimer les définitions de deux nouvelles maladies qui suscitaient des controverses.

Alors que vient de se terminer le congrès annuel de l'APA à Philadelphie, le DSM-V, qui est prévu pour être publié en 2013, semble moins que jamais proche d'être finalisé. Un appel à revoir le projet actuel (dsm5-reform.com) a d'ores et déjà récolté plus de 13.000 signatures de médecins dans le monde.

Le DSM-V est élaboré par l'APA mais a une influence largement au-delà des États-Unis car il est utilisé dans de nombreux pays. La précédente version, le DSM-IV, date de 1994 et sa révision (DSM-IVR) de 2000.

Des versions du projet de DSM-V ont déjà été rendues publiques pour pouvoir faire l'objet de commentaires et suggestions. Plusieurs introductions de nouveaux syndromes ont suscité des débats en raison de leur imprécision et du risque de considérer comme pathologiques des situations qui ne le sont pas.

L'existence de liens avec l'industrie pharmaceutique de nombreux experts ayant participé à l'élaboration du manuel a été également critiquée.

Face aux levées de boucliers, l'APA vient de décider le 9 mai 2012, à la fin de son congrès annuel, de retirer deux nouvelles maladies dont les définitions avaient été introduites dans le texte en projet. Il s'agissait du syndrome de psychose atténuée (attenuated psychosis syndrome) et du trouble mixte anxiété-dépression (mixed anxiety depression disorder). Ces deux diagnostics ont eu de mauvaises performances dans des essais en pratique clinique et étaient vivement critiqués.

Interrogé par l'agence Reuters, le Dr Wayne Goodman du Mount Sinai Medical Center à New York est satisfait de ce retrait. Il estime qu'avec le trouble mixte anxiété-dépression il y avait un risque de diagnostiquer de nombreuses personnes qui n'auraient pas répondu aux diagnostics d'anxiété ou de dépression séparément, conduisant à un surdiagnostic.

Quant au syndrome de psychose atténuée, potentiellement utile en recherche pour identifier des personnes à risque de psychose, il risquait d'identifier comme malades mentaux des personnes "juste un peu différentes". De plus, sa valeur prédictive du développement ultérieur d'une psychose n'est pas claire.

Le Pr Robin Murray du King's College à Londres estime lui aussi que ce syndrome, s'il avait été conservé, "aurait fait beaucoup de mal en poussant les médecins à évoquer des risque imaginaires de psychose, et en effrayant inutilement les patients sur un risque de devenir fou".

Mais même après le retrait de ces deux nouveaux diagnostics qui suscitaient des controverses, d'autres modifications par rapport au DSM-IV continuent de poser des problèmes.C'est le cas du retrait du syndrome d'Asperger forme atténuée d'autisme, qui se retrouve fondu dans le diagnostic large de trouble autistique. A l'inverse des nouvelles maladies qui risquent d'induire un surdiagnostic, la disparition du syndrome d'Asperger pourrait priver de soins des personnes qui en ont besoin.

D'autres diagnostics contestés sont encore dans le texte, comme le trouble d'opposition avec provocation (oppositional defiant disorder) ou le syndrome d'apathie (apathy syndrome) qui, eux aussi, pourraient conduire à considérer comme ayant une maladie psychiatrique des personnes ayant juste des comportements sortant un peu de la norme.

Pour Allen Frances de la Duke University à Durham, interrogé par Reuters, le DSM-V n'est "tout simplement pas utilisable" et nécessite au moins une année supplémentaire de révision indépendante et de réévaluation.

Lucy Johnstone du Cwm Taf Health Board au Pays de Galles estime que le DMS-V "est mauvais dans le principe, car il est basé sur la redéfinition d'un large champ de réactions compréhensibles aux circonstances de la vie, en 'maladies' qui deviennent alors la cible de médications toxiques fortement promues par l'industrie pharmaceutique".

Certains spécialistes estiment également que les diagnostics psychiatriques, qui restent basés sur des symptômes, devraient être plus basés sur des résultats d'examens biologiques et d'imagerie. A ce niveau, le projet de DSM-V n'apporte rien par rapport aux précédentes versions.