Présidentielle : 50 propositions pour "un système de santé plus juste"

La Fédération hospitalière de France (FHF) a présenté le 3 février 2017 ses 50 propositions destinées aux candidats à l'élection présidentielle et au futur ministre de la santé, résolument fondées sur la notion de territoire.

Les propositions sont en fait contenues dans deux plateformes. L'une, plus synthétique que l'autre, est articulée autour de 12 grandes priorités et est destinée aux candidats à l'élection présidentielle. L'autre, pour le futur ministre de la santé, décrit de manière plus détaillée et technique 50 actions de déverrouillage. Ces propositions visent à parvenir à un système de santé plus juste, plus accessible, innovant et de qualité, résume la FHF au début des documents. Nous les avons voulues assez radicales tout en les fondant en grande partie sur la confiance qu'il faut avoir dans les acteurs de terrain et sur leur capacité d'initiative, a précisé à l'APM le délégué général de la FHF, David Gruson. Le fil rouge, lors de leur élaboration, a été de tirer les conséquences du mouvement de territorialisation du système de santé, en particulier de la création des groupements hospitaliers de territoire (GHT), le territoire devenant le cadre de référence principal, ajoute-t-il.

Participation à la permanence des soins

Dès l'introduction, la FHF assure que la santé n'est pas un marché et que la santé et le secteur médico-social sont des atouts pour la France et non des charges. Elle réaffirme l'importance de l'esprit du service public de santé. Le service public ne se négocie pas, ne se choisit pas, ne se découpe pas, insiste la FHF. Elle précise que d'autres acteurs peuvent participer à cette mission, à la stricte condition d'exercer tout le service public et pas seulement les missions présentant un intérêt financier. Ce principe se traduit par un appel de la FHF à engager la convergence des devoirs entre tous les acteurs de santé. Elle souhaite en particulier que ceux qui sont financés par des fonds publics prennent leur part aux contraintes, comme la participation à la permanence des soins.

Des territoires "de santé, de bien-être et d'autonomie"

Elle souhaite par ailleurs que soit engagée une révolution dans l'organisation de notre système, en le fondant sur le principe de la responsabilité populationnelle pour l'ensemble des acteurs d'un territoire. L'objectif est de mieux prendre en compte les besoins de la population dans des territoires de santé, de bien-être et d'autonomie, cohérents avec ceux créés pour les GHT. La qualité et la santé publique seraient placées au coeur du projet de santé de ces territoires, notamment en alignant les standards de qualité sur la base des meilleurs standards de qualité mondiaux et en développant des recherches médico-économiques territorialisées. Le ministère de la santé et les agences régionales de santé (ARS) se verraient recentrés sur des missions de pilotage stratégique et d'appui aux initiatives de réorganisation.

La FHF suggère la définition d'objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie (Ordam). Une Agence nationale de santé (ANS), rassemblant les structures et agences nationales actuelles, s'occuperait du pilotage national autour d'une liste limitée de priorités de santé publique.

Ouverture des GHT à la médecine de ville

Parallèlement, la FHF entend poursuivre la dynamique des GHT en les ouvrant de manière forte et résolue à la médecine libérale de premier recours.

Dans une autre priorité, elle insiste aussi pour que la participation ou l'association du secteur médico-social aux GHT soit résolument encouragée. Les cliniques ne sont pas mentionnées explicitement dans la mesure où leur association aux GHT est déjà inscrite dans l'article 107 de la loi de santé, explique à l'APM David Gruson.

La FHF propose aussi, pour les établissements qui le souhaitent, de rendre possible un chemin d'intégration territorial afin de construire des parcours de prise en charge des patients. Ce processus s'accompagnerait d'une levée des obstacles découlant du système actuel de tarification et une refonte du modèle de financement par les Migac (missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation). Il passerait aussi par un positionnement des autorisations d'activités au niveau des GHT.

Mieux réguler l'installation des médecins

La FHF estime qu'il faut également donner aux établissements publics un nouvel élan d'attractivité médicale afin de lutter contre les inégalités régionales d'accès aux soins.

Elle propose de mieux réguler l'installation des médecins libéraux en préservant la liberté d'installation en secteur 1 mais en ne rendant plus possible l'installation en secteur 2 dans les zones déjà surdenses. Elle suggère de procéder, après une phase de concertation, à la révision voire la suppression du numerus clausus. Elle préconise d' éradiquer les abus en matière de dépassements d'honoraires dans les hôpitaux tout en développant des mécanismes d'intéressement collectif.

Elle propose par ailleurs d'accroître les compétences des professionnels paramédicaux pour donner aux Français de nouvelles possibilités d'accès aux soins. Pour cela, elle appelle à revoir l'article 51 de la loi hôpital, patients, santé, territoires (HPST) en instituant un mécanisme d'autorisation réputée acquise de l'ARS et de la Haute autorité de santé (HAS) dans un délai maximal de quatre mois à partir de la présentation d'un projet de protocole de coopération par les équipes de l'établissement. La fédération compte mettre en place dans les prochaines semaines, une commission FHF innovation paramédicale destinée à identifier et relayer les initiatives issues du terrain.

Elle fait aussi une série de propositions pour respecter et prendre soin des professionnels de santé, fondée notamment sur la généralisation de l'entretien professionnel dans toute la fonction publique hospitalière , sur une simplification de l'accès à l'encadrement, ou sur l'amélioration de l'action sociale à destination des médecins hospitaliers.

La fédération a aussi élaboré une série de propositions visant à donner des marges d'action accrues aux établissements publics, pour leur permettre de s'adapter plus vite aux réalités territoriales et pour revoir leurs modalités de financement.

CHU: adapter les ordonnances Debré aux réalités du XXIe siècle

Elle en avance d'autres sur la consolidation du modèle hospitalo-universitaire. Tout en reprenant à son compte les 17 propositions annoncées par les CHU lors des Assises hospitalo-universitaires en décembre 2016 à Toulouse , elle insiste pour qu'une réflexion soit réalisée sur l'adaptation des ordonnances Debré aux réalités du XXIe siècle. Elle suggère d'expérimenter plus particulièrement une régionalisation de l'exercice de prospective des effectifs hospitalo-universitaires et de lancer une autre démarche visant à porter à l'échelle des nouvelles grandes régions le périmètre des circonscriptions d'internat.

Médico-social: créer un cinquième risque

La FHF consacre aussi une autre de ses priorités au secteur médico-social en insistant pour qu'il soit pleinement intégré dans les territoires de santé et de bien-être, par le biais de la responsabilité populationnelle.

Elle réaffirme sa demande de création d'un cinquième risque de la protection sociale, assis sur un socle de financements essentiellement collectifs, afin d'éviter une progression non soutenable des restes à charge.

Elle appelle, en attendant, à simplifier la tarification en nettoyant la section hébergement et en regroupant les sections dépendance et soins.

Promouvoir un hôpital innovant

D'autres propositions reprennent des préconisations déjà présentées par la FHF les mois précédents, par exemple dans le domaine de la psychiatrie , de la télémédecine, des produits de santé ou de l'innovation.

Par ailleurs, afin de promouvoir un hôpital innovant en matière numérique et renforcer l'e-santé dans les territoires de santé, elle propose de créer une instance régionale pilotée par le directeur général de l'ARS et associant l'ensemble des acteurs concernés. La feuille de route serait ensuite confiée aux GHT. La FHF suggère de les positionner en véritables clusters d'innovation en santé en levant les obstacles pratiques à l'innovation, en facilitant les synergies avec les outils territoriaux de développement économique et en les encourageant, dans une seconde phase de développement, à structurer des projets territoriaux d'innovation en santé.

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