Pour ne plus se mélanger les pipettes !

Près de 30% des erreurs d'administration de médicaments en solution buvable sont liées au dispositif médical et la majorité est due à des erreurs humaines, selon une étude réalisée par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) mise en ligne le 25 novembre 2013 sur son site.

De nombreux médicaments sont présentés sous forme de solution ou suspension buvables et conditionnés en flacons multidoses, rappelle l'ANSM.

Une analyse rétrospective des erreurs médicamenteuses notifiées entre mai 2005 et février 2013, réalisée par le groupe de travail consacré à ce sujet au sein de l'agence a été présentée en octobre 2013 lors du congrès de l'International Society of Pharmacovigilance (ISOP).

Pendant la période étudiée, 109 rapports d'erreurs avérées et 26 rapports de risque d'erreurs médicamenteuses ont été notifiés. Les médicaments concernés étaient pédiatriques dans une large majorité (94%).

Deux causes principales ont été identifiés par le groupe de travail de l'agence : une erreur humaine dans plus de 70% des cas et un problème lié au dispositif médical dans près de 30% des cas. Dans un quart des cas, les auteurs ont constaté une absence de concordance entre la prescription médicale et les unités du dispositif médical. De plus, 16% des erreurs liées aux dispositifs eux-mêmes étaient dues à un défaut de lisibilité ou de maniabilité.

Afin de minimiser les risques liés aux dispositifs eux-mêmes, l'agence précise dans le résumé de sa présentation en anglais qu'elle a décidé de faire 17 recommandations aux titulaires des autorisations de mise sur le marché (AMM), adoptées après une phase de consultation sur son site internet. Dans le communiqué en français, l'ANSM indique que des recommandations à destination des laboratoires pharmaceutiques seront prochainement proposées. Les mesures prises par l'agence pour limiter ces erreurs concernent également les professionnels de santé et les utilisateurs. Lorsque l'erreur n'est pas liée au dispositif mais à son utilisateur, l'ANSM rapporte que, dans près de trois quarts des cas, ce n'est pas le bon dispositif qui est employé.

L'agence mène une campagne de sensibilisation grand public qui s'appuie sur la diffusion d'une affiche intitulée Ne vous mélangez pas les pipettes. Elle rappelle également aux professionnels de santé qu'ils doivent s'assurer de la bonne compréhension de la posologie et du mode d'administration des médicaments par le patient ou ses proches. De fait, elle recommande aux professionnels de regarder le dispositif d'administration avec le patient ou ses proches. Ces derniers doivent également s'assurer que le dispositif est le plus adapté à la population ciblée.

• Pipettes et autres dispositifs d’administration des solutions buvables : attention aux erreurs - Point d'Information 25/11/2013 - ANSM