Oncologie : l'infirmier coordinateur de parcours de soins indispensable

L'infirmier coordinateur dans le parcours de soins en oncologie devient vite indispensable là où il est développé, selon trois expériences rapportées le 4 décembre 2014 lors des Rencontres de la cancérologie française (RCFr) à Paris.

Marina Burgunder, infirmière au CHR d'Orléans, a présenté la mise en place depuis janvier 2013 dans son établissement pour le cancer du sein d'une coordination infirmière de parcours complexes. L'équipe avait déjà une bonne expérience avec le dispositif d'annonce et la coordination des soins oncologiques de support mis en place dès la fin 2003. Pour mieux répondre aux patients plus vulnérables qui bénéficient de beaucoup d'interventions, l'idée d'une coordination infirmière sur le mode de la pratique avancée et transversale a été développée. Après des travaux de recherche à partir de la littérature disponible et un stage d'observation en Belgique, l'infirmière a suivi un master 2 en sciences des soins infirmiers sur les parcours complexes. Elle a ensuite créé l'Idesco, infirmière diplômée d'Etat coordinatrice de soins en oncologie, avec pour mission d'être le référent du patient, en étant complémentaire à l'existant de manière transversale pour améliorer la qualité de la prise en charge et apporter un soutien aux patients. L'infirmière peut intervenir pour l'organisation à la sortie, pour le bon déroulement du programme personnalisé de soins (PPS), pour l'articulation des différentes phases de traitement ou encore pour des questions administratives.

C'est l'oncologue référent qui adresse un patient vers la coordinatrice selon le risque de vulnérabilité psychosociale, de récidive, d'effets secondaires ou de non-observance (pour les chimiothérapies en ville). L'infirmière reçoit le patient avec un entretien en tête-à-tête puis elle adresse un courrier de présentation au médecin traitant et aux différents intervenants concernés. Le patient est ensuite régulièrement appelé et il peut lui-même appeler facilement la coordinatrice (avec un numéro direct). Ses interventions peuvent être de nature organisationnelle (déplacer des rendez-vous, gérer un rendez-vous manqué). Je facilite et je négocie, a-t-elle rapporté. L'infirmière surveille aussi des écarts au quotidien (examens inadéquats). Elle fait part de la satisfaction globale apportée par ce poste qui a été mis en place à moyens constants et qui a été reproduit pour la filière oncothoracique, toujours à moyens constants.

Un accompagnement personnalisé chez Générale de Santé

Catherine Desmeules de l'Institut de cancérologie Les Peupliers à Paris a présenté le poste de coordinatrice du parcours de soins qui a été créé par le groupe Générale de santé dans ses instituts de cancérologie. Il en existe six actuellement et trois autres sont en projet. L'objectif est de proposer un accompagnement personnalisé tout au long du parcours pour les patients les plus vulnérables pour des raisons psychologiques, sociales ou selon la maladie devant la complexité des traitements. La coordination s'exerce à tous les niveaux, en transversal sur les différents services et avec la ville (médecin traitant, pharmacien, infirmière) et les réseaux. Là aussi cela commence par un entretien initial avec la coordinatrice pour déceler et cibler les besoins, redonner de l'information si nécessaire et orienter vers les soins oncologiques de support adaptés. L'équipe soignante et les différents intervenants sont informés de ses actions par des courriers. L'infirmière intervient aussi en fin de traitement pour faire le lien avec la ville, orienter vers des soins de support (psychologie, kiné...) Un suivi est fait un mois après la première consultation par téléphone, puis l'infirmière revoit les patients lorsqu'ils viennent à la clinique pour des traitements. Un numéro vert lui permet d'être joignable. C'est un succès. Plus de 500 patients ont été accompagnés. L'accompagnement est plébiscité par les patients et les professionnels selon des audits réalisés, a-t-elle témoigné.

Pascal Lambert, infirmier libéral, a témoigné de sa pratique avancée en gériatrie mise en oeuvre dans l'Est parisien. Il se rend au domicile des patients, une semaine après leur retour, pour les évaluer dans leur environnement au moyen de grilles d'évaluation validées sur lesquelles il a effectué son mémoire de master. Il intervient aussi sur signalement pour tenter d'éviter des hospitalisations.