Les figures du Mal dans le soin : un tabou ?

Voilà bien un sujet qu’il convient d’aborder sur la pointe des pieds... Comment le Mal peut-il se cacher dans un soin ? Le sujet est douloureux du fait qu’il nous oblige à nous regarder en face et voir un visage que l’on attendait pas. Nous ferons alors porter au mal le masque du bien pour mieux le dissimuler à notre propre conscience. Essayons de passer en revue ces figures du Mal qui peuvent s’immiscer dans ce que nous appelons un Soin.

Le moindre mal… un mal profond…

Envisageons, en préambule, la notion de « moindre mal » qui pourrait bien, malgré son intitulé, représenter un mal profond. En effet, dans nos systèmes contraints nous nous habituons (malgré nos résistances) à réduire la voilure des moyens, penser différemment le soin avec moins de présence auprès du patient, plus de travail administratif... Ces contraintes formatent notre vision du monde et insidieusement la contrainte substitue le moindre mal à ce que nous devrions penser comme le meilleur possible. Ainsi, la médiocrité devient la norme. Pour un patient par exemple, une douleur moins forte que la veille devient un mieux, et ce mieux fait oeuvre de bien eu égard à un mal plus grand ! De ce fait, si cette douleur minimale se stabilise, nous pourrions penser que nous avons fait notre boulot correctement et ce moindre mal aura empreint de suffisance la prétention de nos soins.

N’ais-je jamais écrit dans mes transmissions ciblées : « patient moins douloureux ce jour... » ? comme si j’avais réussi un objectif ? Qu’y a-t-il réellement écrit derrière ce « moins douloureux » ? Il a moins mal qu’hier, d’accord, mais nous savons pertinemment qu’il a toujours mal. « Le moindre mal fait figure de bien eu égard à un mal plus grand »¹, nous dit Aristote depuis 2500 ans, et il conclut ainsi « le moindre mal reste donc un mal en soi ». La dictature de la médiocrité s’inscrit dans tout système qui ouvre la porte au Mal. L’homme s’habitue très vite à la médiocrité et il la confond aussi très vite avec la norme. Nous avons l’opportunité aujourd’hui plus que jamais de faire de notre profession une pensée humaniste, un art à part entière et pour cela il faut résister contre cette médiocrité qui nous met en danger sur le plan éthique.
Ce moindre mal, il convient de s’en méfier au plus haut point. Il porte souvent le masque du bien mais reste et se cantonne à jamais dans la sphère du mal. il n’y a pas de juste mesure entre un mal et son pire, il n’y a que du mal, soyons certains de cela.

« Le moindre mal porte souvent le masque du bien mais reste et se cantonne à jamais dans la sphère du mal ».

Dès le moment où il faut faire un choix entre plusieurs patients, dans une salle d’attente des urgences par exemple où il faut faire des priorités, quand on choisit le plus urgent il faut avoir conscience que nous avons, par la même décision, choisi le moins urgent (celui qui peut attendre plus longtemps). L’Infirmière d’Accueil et d’Orientation (IAO) : voilà le job philosophiquement le plus usant qui soit et qui a fait du moindre mal une science à part entière pour donner du sens à une organisation médiocre. Le plus « urgent » va passer avant, le moindre mal passera en dernier mais il ne faut pas perdre de l’esprit que dans une salle d’attente des Urgences il n’y a que du mal en soi...

La négligence… à l’insu de notre plein gré…

Une autre figure du mal qui se présente le plus souvent sous les meilleurs augures, il s’agit de la négligence professionnelle. Sur le plan étymologique la négligence est construite sur un préfixe latin « neg » qui signe la négation et un radical qui pourrait avoir deux sources latines incertaines, à savoir « ligere » qui signifie lire ou peut-être « ligare » qui signifie lier.
Une négligence serait alors le fait de ne pas avoir lu ce qui devait être lu ou bien de ne pas avoir lié ce qui devait être lié. La négligence est un lien qui n’a pas été fait mais qui aurait dû l’être. La négligence, quand elle a des conséquences délétères pour la personne soignée, peut amener le professionnel devant la justice. Cette dernière décline deux formes de négligence : la négligence médicale résulte des blessures ou décès résultant d’un acte mal exécuté, inexact ou inapproprié ou de l’omission de prendre des mesures pour éviter tout dommage lors de la prise en charge d’un patient. Outre une mauvaise pratique professionnelle, il se peut qu’avec les meilleures intentions du monde nous soyons aussi sujets à la négligence. Sans intention de nuire nous pouvons provoquer des blessures sur une personne dont nous avons la responsabilité, voire la mort. Je pense par exemple à cette personne âgée diminuée sur le plan de la conscience, hospitalisée pour altération de l’état général lors de la canicule de 2003, qui avait pourtant fait l’objet de soins dans les règles de l’art : nursing, installation au lit, barrières de contention pour sa sécurité, draps humides à la fenêtre pour humidifier l’air… La négligence s’est avérée quand cette personne s’est épuisée à essayer d’attraper son verre d’eau juste à 20 cm hors de sa portée… Nous voyons bien dans cet exemple la non-intention de nuire et pourtant l’insuffisance de la prise en charge qui a contribué à l’épuisement de cette personne et finalement à son décès.
Se prémunir de ces évènements, quand on sait que le système contraint est un facteur aggravant pour le risque de négligence, devient un devoir institutionnel. La démarche éthique permet d’envisager le risque et donc d’y travailler en amont. Les négligences font partie des risques de prises en charges et il nous appartient de les penser pour mieux les éviter.

« La démarche éthique permet d’envisager le risque et donc d’y travailler en amont. »

Le mal en soi… ce mal direct que l’on s’autorise…

Voilà bien, dans le soin, une essence que l’on n’attend pas. Machiavel² pensait qu’il fallait quelquefois passer par un mal pour accéder à un plus grand bien, ce moindre mal devait, contrairement à la pensée d’Aristote, être considéré comme un bien en soi. Machiavel était un politique et non un philosophe, il est très important de ne pas confondre les deux... Il nous reste dans notre culture des imbécillités de ce style, par exemple qui nous poussent à dire à nos enfants que si un produit désinfectant « pique » sur une plaie c’est que ça fait du bien... J’avoue qu’en ce qui me concerne, l’idée qu’il faille souffrir pour atteindre le ciel ne me tente guère.
Mais revenons à nos soins et s’il est un mal terrible en leur sein c’est celui que nous n’évaluons pas, que nous n’envisageons pas et peut-être même que nous ne voulons pas voir. Je veux parler de ce mal direct que l’on s’autorise ou pour lequel nous avons un jour été témoin de la part d’un collègue envers une personne vulnérable. Un acte spontané, quand nous imaginons ce qui est bon pour ce patient sans nous demander vraiment si cela ne va pas lui nuire. Pire, quand la force s’exerce sur la vulnérabilité, je veux parler de ce mal qui arrache une main qui s’accroche à une barrière pendant que nous faisons une toilette pour aller plus vite. Ce mal qui bouscule une personne vers un fauteuil parce qu’elle met trop de temps à s’asseoir. Je veux parler de ce mal qui blesse la personne vulnérable quand celle-ci est trop lente, quand celle-ci est trop loin de ce que nous attendons d’elle, quand elle fait trop obstacle à notre temps imparti, quand nous l’humilions en la punissant quand elle ne répond pas aux injonctions qu’on lui donne.
Hannah Arendt parle de cette banalité du mal en relatant le profil d’Eichmann à Jérusalem³, ce Monsieur-tout-le-monde qui avait finalement une mine sympathique et qui fut pourtant capable du mal absolu en disant qu’il n’avait fait que son travail. De la même façon que cette mère capable de tuer ses enfants et de les mettre au congélateur ou de les brûler dans la cheminée quand personne de son entourage n’aurait osé l’imaginer autrement qu’une mère exemplaire... On sait trop hélas que ces situations font partie de la vraie vie. Alors penser un soignant capable du mal absolu, c’est penser l’impensable, c’est tenter de penser une forme d’impossible, c’est nous autoriser à penser le pire pour trouver une façon de mieux l’enrayer. C’est dans les endroits où on l’attend le moins que le mal s’installe en profondeur et le soin ne prévoit pas de déviance. Quand elle advient, il est souvent trop tard comme dans les affaires C. Malèvre, V. Metelo, F. Navez... Ces faits divers, heureusement rares (mais encore trop nombreux) nous rappellent qu’ils sont possibles. Leur faire face, c’est une façon responsable de dire « me voici » face à la vulnérabilité. A l’instar de Levinas qui nous dit que le regard de l’autre m’oblige, nous devons être capables de répondre « me voici » en termes de soins face à une éventuelle émergence de barbarie et être capables nous indigner face à ce que nous ne devons pas supporter.

« Nous devons être capables de répondre « me voici » en termes de soins face à une éventuelle émergence de barbarie… »

Pour ne pas conclure…

Moindre mal, négligence, mal en soi… ce texte ne cherche qu’à rendre visible, qu’à rendre possible, la pensée de ce venin rare mais si puissant et destructeur, il veut lever le voile sur notre in-pensé professionnel. Nous savons tous que ces choses existent et que rien de concret n’est prêt pour s’y attaquer.
Il est relativement simple d’enclencher une démarche éthique autour du moindre mal ou de la négligence, c’est une première étape ; mais que faire quand nous sommes témoin d’un acte de violence sur personne vulnérable ? Ce n’est pas chose aisée. Mettre à jour de tels actes n’est pas dans notre culture et la seconde guerre mondiale a participé à la confusion entre délation et dénonciation. Comment faire pour sortir du silence ? Cette question vous est destinée. Connaissez-vous des initiatives qui prévoient des retours d’expérience sur des actes de violence, de maltraitance ?
Que faire quand un collègue outrepasse ses prérogatives de soignant, qu’il s’autorise l’impensable avec cet Autre vulnérable ? voilà une question éthique qui vous est confiée et je serai ravi de vos retours si toutefois vous pensiez que cette problématique mérite d’être approfondie.

Notes

1. Aristote, Ethique à Nicomaque, Flammarion, 1990.
2. Nicolas Machiavel, Le Prince, Flammarion, 1992.
3. Hannah Arendt, Eichmann à Jérusalem, Gallimard, 2002.

Christophe PACIFIC
Cadre supérieur de santé
Docteur en philosophiechristophe.pacific@orange.fr