Les diabétiques âgés avec une maladie rénale chronique trop bien traités ?

Les diabétiques de type 2 âgés qui présentent également une maladie rénale chronique pourraient être surtraités, suggère une étude observationnelle française dont les résultats ont été présentés au congrès de la Société francophone du diabète (SFD) à Bordeaux en mars dernier.

Les diabétiques âgés ont fréquemment une altération de la fonction rénale, qui rend plus délicate leur prise en charge, a rappelé Alfred Penfornis du CH Sud-Francilien de Corbeil-Essonnes (Essonne). Certains médicaments peuvent être contre-indiqués et d'autres peuvent nécessiter des adaptations de posologie. Mais on dispose de peu de données sur la prise en charge de ces patients. Il a étudié les 980 patients inclus dans l'étude observationnelle française OREDIA qui étaient diabétiques, avaient plus de 75 ans et présentaient une maladie rénale chronique. Il s'agissait de patients dont le diabète était ancien (plus de 15 ans) et qui avaient fréquemment des complications du diabète: 20% présentaient une rétinopathie et la moitié une complication macrovasculaire, dont 21% d'insuffisance cardiaque. Ils étaient 20% à avoir une insuffisance rénale sévère. Ces patients étaient également hypertendus dans 90% des cas, dyslipidémiques pour 78%. L'hémoglobine glyquée (HbA1c) moyenne de ces patients était à 7,4%. Ils étaient 67% à avoir une HbA1c inférieure à 7,5%, dont 36% chez qui elle était inférieure à 7%.

Pourtant, les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS), qui proposent désormais des cibles thérapeutiques différentes selon les caractéristiques des patients, donnent plutôt une cible d'HbA1c à 8% pour les patients âgés et chez les insuffisants rénaux, rappelle-t-on. Il y avait donc une tendance à un surtraitement. Concernant leur traitement, ces patients prenaient de l'insuline dans 49% des cas, de la metformine pour 47% d'entre eux, un inhibiteur de DPP4 pour 31%, un sulfamide hypoglycémiant pour 26%, un glinide pour 19% et un inhibiteur de l'alpha-glucosidase pour 6%. Alfred Penfornis a noté que 60% des patients sous antidiabétique oral en prenaient au moins deux ; et 60% des patients sous insuline prenaient un ou plusieurs médicaments oraux en plus.

Ces traitements faisaient le plus souvent l'objet d'ajustements chez les patients qui étaient au stade de l'insuffisance rénale : il y avait moins de traitements par inhibiteur de la DPP4, metformine et sulfamide. Néanmoins, on observait tout de même encore 29% de prescription de metformine à ce stade alors qu'elle est déconseillée en raison du risque d'acidose lactique, et 19% de sulfamides malgré l'augmentation du risque d'hypoglycémie. Ainsi, l'adaptation du traitement du diabète chez ces patients âgés avec une atteinte rénale est "imparfaite" a estimé le chercheur.

Alors que chez les autres diabétiques, on parle plus souvent d'inertie thérapeutique, paradoxalement, dans ce groupe de patients "le contrôle glycémique est trop strict", et il est en plus obtenu avec un traitement augmentant le risque de complications, notamment d'hypoglycémie. Lors de la discussion de cette étude, il a reconnu une limite de ce travail qui est de ne pas disposer de données sur les hypoglycémies sévères et les acidoses lactiques, pour savoir si les craintes sont confirmées. "Il faut conduire des études" sur ce sujet, a-t-il conclu.