Législation - Aide-soignant et dispensation des médicaments

Pas à pas, la réglementation de la profession s’est construite avec comme événement majeur la reconnaissance du diplôme d’état d’aide-soignant (AS). De plus, l’arrêté du 25 mai 2005 et la nouvelle rédaction de l’article L313-26 du code de l’action sociale ont permis d’éclairer davantage les conditions d’intervention des AS et personnel éducatif quant à l’administration des médicaments. Il est dès lors fondamental que les AS qui distribuent les médicaments exigent une bonne information sur les médicaments et au moindre doute contacte l’infirmière, le médecin ou le pharmacien. Tout médicament administré doit faire en effet l’objet d’une traçabilité rigoureuse (qui, quand, comment, heure et mention si problème rencontré).

Nombreuses sont les questions portant sur le domaine de compétence des aides-soignants : quels textes réglementent la profession ? Comment s’organise la coopération avec les infirmières et quelles en sont les limites ? Et enfin qu’en est-il de la responsabilité de l’aide-soignant lors de l’aide à la prise du médicament ?

Pendant très longtemps la profession a souffert de l’absence de texte définissant le domaine d’intervention des aides-soignants. Parallèlement, la profession infirmière était dotée d’une réglementation définissant les conditions d’exercice (code de santé publique). Progressivement, la profession aide-soignante s’est structurée autour d’une réglementation reconnaissant, entre autre, le diplôme d’État d’aide-soignant et définissant les missions qui lui incombe.

Évolutions de la réglementation de la profession d’aide-soignant

Les aides-soignants occupent dans la sphère des soins une place primordiale. Ils sont les professionnels de santé les plus proches du patient. La profession a connu une réelle évolution comme en atteste l’ensemble des textes relatifs à la profession.

- Décret n° 89-241 du 18 avril 1989 portant statuts particuliers des aides-soignants et des agents des services hospitaliers de la fonction publique hospitalière ;

- Arrêté du 22 juillet 1994 relatif à la délivrance de l'attestation d'aptitude aux fonctions d'aide-soignant et de l'attestation d'aptitude aux fonctions d'auxiliaire de puériculture aux ressortissants d'un Etat membre de la Communauté européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'espace économique européen (JO du 24 juillet 1994) ;

- Décret n° 94-626 du 22 juillet 1994 modifié relatif à la formation des aides-soignants et des auxiliaires de puériculture ;

- Circulaire DGS/PS3/DH/FH1 n° 96-31 du 19 janvier 1996, relative au rôle et aux missions des aides-soignants et des auxiliaires de puériculture dans les établissements hospitaliers ;

- Arrêté du 10 mai 2000 organisant pour les personnes sourdes l'accès à la formation conduisant au diplôme d'aide-soignant ;

- Décret n° 2000-844 du 31 août 2000 modifiant le décret n° 89-241 du 18 avril 1989 modifié portant statuts particuliers des aides-soignants et des agents des services hospitaliers de la fonction publique hospitalière ;

- Circulaire DHOS/P 2 n° 2002-422 du 25 juillet 2002 relative à l'exercice d'une activité paramédicale pour les ressortissants suisses à la suite de l'accord sur la libre circulation entre la Communauté européenne et la Confédération suisse ;

- Arrêté du 5 janvier 2004 modifiant l'arrêté du 22 juillet 1994 modifié relatif au diplôme professionnel d'aide-soignant et au diplôme professionnel d'auxiliaire de puériculture ;

- Arrêté du 24 août 2004 organisant pour les personnes sourdes l'accès à la formation conduisant au diplôme professionnel d'aide-soignant ;

- Arrêté du 25 janvier 2005 relatif aux modalités d'organisation de la validation des acquis de l'expérience pour l'obtention du diplôme professionnel d'aide-soignant ;

- Arrêté du 22 octobre 2005 relatif à la formation conduisant au diplôme d'Etat d'aide-soignant ;

- Référentiel de formation AS (BO Ministère de la santé, pages 33 et suivantes) ;

- Arrêté du 8 février 2007 modifiant l'arrêté du 22 octobre 2005 relatif au diplôme professionnel d'aide-soignant ;

- Circulaire DGS/SD 2C no 2007-71 du 19 février 2007 relative à la mise en oeuvre de la réforme des études conduisant au diplôme professionnel d’aide-soignant ;

- Décret n° 2007-963 du 15 mai 2007 relatif aux conditions d'exercice des professions d'aide-soignant et d'auxiliaire de puériculture et modifiant le code de la santé publique ;

- Décret n°2007-1188 du 3 août 2007 portant statut particulier du corps des aides-soignants et des agents des services hospitaliers qualifiés de la fonction publique hospitalière ;

- Décret n°2007-1301 du 31 août 2007 relatif aux diplômes d'aide-soignant, d'auxiliaire de puériculture et d'ambulancier et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) ;

- Arrêté du 12 février 2008 fixant les modalités de sélection professionnelle, de formation et de validation de la formation permettant l'accès des agents des services hospitaliers qualifiés dans le grade d'aide-soignant ;

- Arrêté du 22 juillet 2008 relatif à la sélection professionnelle permettant aux agents des services hospitaliers qualifiés d'accéder aux études d'aide-soignant ;

- Arrêté du 30 novembre 2009 modifiant l'arrêté du 22 octobre 2005 relatif à la formation conduisant au diplôme professionnel d'aide-soignant ;

- Arrêté du 19 février 2010 relatif aux modalités d'organisation de la validation des acquis de l'expérience pour l'obtention des diplômes d'Etat d'aide-soignant et d'auxiliaire de puériculture et modifiant les arrêtés du 25 janvier 2005 modifié et du 16 janvier 2006 ;

- Arrêté du 15 mars 2010 modifiant l’arrêté du 22 octobre 2005 relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’aide-soignant ;

- Arrêté du 24 mars 2010 fixant les modalités d'organisation de l'épreuve d'aptitude et du stage d'adaptation pour l'exercice en France des professions d'aide-soignant, d'auxiliaire de puériculture et d'ambulancier par des ressortissants des États membres de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ;

- Arrêté du 24 mars 2010 fixant la composition du dossier à fournir aux commissions d'autorisation d'exercice compétentes pour l'examen des demandes présentées en vue de l'exercice en France des professions d'aide-soignant, auxiliaire de puériculture et ambulancier ;

- Décret n° 2010-334 du 26 mars 2010 relatif à la reconnaissance des qualifications professionnelles requises des ressortissants des Etats membres de l'Union européenne ou des autres États parties à l'accord sur l'Espace économique européen pour l'exercice des professions médicales, pharmaceutiques et paramédicales et à la formation des aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers ;

- Arrêté du 30 mars 2010 modifiant l'arrêté du 19 février 2010 relatif aux modalités d'organisation de la validation des acquis de l'expérience pour l'obtention des diplômes d'Etat d'aide-soignant et d'auxiliaire de puériculture ;

- Arrêté du 23 juin 2010 Formation préparant à la fonction d'assistant de soins en gérontologie relatif à la formation préparant à la fonction d'assistant de soins en gérontologie. Cette formation est accessible aux aides-soignants en situation d'exercice effectif auprès de personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou de pathologies apparentées ;

- Arrêté du 11 août 2010 portant désignation des commissions régionales chargées de donner un avis sur les déclarations de libre prestation de services pour les auxiliaires médicaux, les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture et les ambulanciers ;

- Arrêté du 25 août 2010 portant désignation des commissions régionales chargées de donner un avis sur les déclarations de libre prestation de services pour les auxiliaires médicaux, les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture et les ambulanciers.

Cette liste non exhaustive pourrait laisser penser que le domaine de compétence des aide-soignants est suffisamment clair et défini eu égard au cadre réglementaire sus visé. Pourtant, l’éternelle question de la coopération avec l’infirmière, et plus spécifiquement de la distribution des médicaments par les AS, semble subsister. Tout repose sur l’interprétation des textes mais celle-ci apporte-t-elle une réponse précise à une question précise : l’AS est-il habilitée à distribuer des médicaments ?  Et si oui dans quelles circonstances ?

Coopération aide-soignant/infirmier : mode d’emploi

En France métropolitaine, les aides-soignants représentent environ de 340 000 personnes. S'ils travaillent majoritairement dans les établissements de santé, ils exercent également leurs fonctions dans les maisons de retraite, dans les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et dans les établissements pour personnes handicapées¹.

Définition du métier d’aide-soignant

L’aide-soignant exerce son activité sous la responsabilité de l’infirmier, dans le cadre du rôle propre dévolu à celui-ci, conformément aux articles R. 4311-3 à R. 4311-5 du code de la santé publique. L’aide-soignant réalise des soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution de l’autonomie de la personne ou d’un groupe de personnes. Son rôle s’inscrit dans une approche globale de la personne soignée et prend en compte la dimension relationnelle des soins. L’aide-soignant accompagne cette personne dans les activités de sa vie quotidienne, il contribue à son bien-être et à lui faire recouvrer, dans la mesure du possible, son autonomie.

Travaillant le plus souvent dans une équipe pluriprofessionnelle, en milieu hospitalier ou extra-hospitalier, l’aide-soignant participe, dans la mesure de ses compétences et dans le cadre de sa formation, aux soins infirmiers préventifs, curatifs ou palliatifs.

Ces soins ont pour objet de promouvoir, protéger, maintenir et restaurer la santé de la personne, dans le respect de ses droits et de sa dignité. Seuls les actes pour lesquels l’aide-soignant a reçu une formation théorique ou pratique peuvent faire l’objet d’une collaboration avec l’infirmière.

L’aide-soignant et la dispensation des médicaments : quelle organisation ?

Dans les établissements de santé, le principe est simple : la prescription est faite par le médecin, l’infirmier prépare et distribue les traitements aux patients. Si le patient est autonome, l’infirmier donne le traitement au patient. Le cas échéant, il va l'aider ou être aidé par l’aide-soignant. Quoi qu’il en soit, la distribution des médicaments relève de la seule compétence des infirmiers dans les établissements de santé. La question est beaucoup plus délicate dans les résidences pour personnes âgées, les EHPAD² et plus généralement dans les établissements médico-sociaux. En 2005, les conclusions du groupe de travail sur la prise en charge des médicaments dans les maisons de retraites médicalisées apportaient quelques pistes de réflexion³.

A titre préliminaire, il convient de bien distinguer l’acte de délivrance des médicaments de la distribution. La délivrance peut être nominative ou globalisée. La distribution correspond à l’action de donner les médicaments à différents bénéficiaires c'est-à-dire aux patients ou résidents lorsque l’on exerce dans une résidence pour personnes âgées.

L’administration des médicaments est définie comme l’acte par lequel la personne fait absorber un médicament à un patient. Son organisation doit assurer la sécurité du patient (administrer le bon médicament au bon dosage au bon patient).

- Le Conseil d’Etat (décision du 22 mai 2002)⁴ a jugé que relève de la compétence des aides-soignants la distribution des médicaments lorsqu’il s’agit d’apporter une aide, un soutien à une personne qui a perdu son autonomie. Dans les résidences, maisons de retraites, établissement médico-social, les personnes accueillies ont, pour l’ensemble, perdu une partie de leur autonomie. Dès lors, il semble être acquis pour ces établissements que les aides-soignants peuvent et doivent distribuer les médicaments. La justice a validé cette pratique en retenant la qualification de faute professionnelle le refus de distribuer des médicaments par le personnel cité à l’article R.4311-4 du code de la santé publique.

- L'arrêté du 25 janvier 2005 relatif aux modalités d'organisation de la validation des acquis de l'expérience pour l'obtention du diplôme professionnel d'aide-soignant précise que l’aide-soignant aide à la prise du médicament. Comment doit-on comprendre cette notion dans les résidences et établissements médicaux sociaux ?
L’aide à la prise semble signifier que l’aide-soignant apporte le traitement aux résidents si on se réfère à la précédente décision sus visée. L’arrêté précise que la mission de l’aide-soignant est, en fait, d’apporter le traitement au résident qui a temporairement ou durablement perdu son autonomie. Le texte n’exige pas un contrôle de la part de l’aide-soignant. Il n’en demeure pas moins que la plus grande rigueur de l’équipe s’impose dans cette chaîne de la distribution des médicaments. La préparation des piluliers est faite par l’infirmier et sous sa responsabilité puis la distribution est faite par les aides-soignants.

- L'article 124 de la loi n° 2009-279 du 21 juillet 2009 relative à l'hôpital, aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST) a complété le Code de l'action sociale et des familles (CASF) permettant l'aide à l'administration des médicaments en établissement social ou médico-social par des personnels éducatifs.

- Article L313-26 (version en vigueur au 21 novembre 2011, depuis le 23 juillet 2009) : « Au sein des établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1, lorsque les personnes ne disposent pas d'une autonomie suffisante pour prendre seules le traitement prescrit par un médecin à l'exclusion de tout autre, l'aide à la prise de ce traitement constitue une modalité d'accompagnement de la personne dans les actes de sa vie courante. L'aide à la prise des médicaments peut, à ce titre, être assurée par toute personne chargée de l'aide aux actes de la vie courante dès lors que, compte tenu de la nature du médicament, le mode de prise ne présente ni difficulté d'administration ni d'apprentissage particulier. Le libellé de la prescription médicale permet, selon qu'il est fait ou non référence à la nécessité de l'intervention d'auxiliaires médicaux, de distinguer s'il s'agit ou non d'un acte de la vie courante. Des protocoles de soins sont élaborés avec l'équipe soignante afin que les personnes chargées de l'aide à la prise des médicaments soient informées des doses prescrites et du moment de la prise. »

Deux conditions sont requises :

- une condition de fond : le mode de prise du traitement ne doit pas présenter de difficulté d’administration ou d’apprentissage particulier. Il doit donc s’agir d’une prise médicamenteuse orale. Une prise de traitement par voie intraveineuse ne peut en effet entrer dans ce dispositif ;

- une condition de forme : pour être assimilé à un acte de la vie courante, et donc permettre un encadrement  « simplifié » par les personnels des ESMS en charge de l’aide à la vie courante, le libellée de la prescription médicale doit préciser si l’intervention d’auxiliaires médicaux est nécessaire.

Deux hypothèses s’ouvrent alors : soit l’intervention d’auxiliaires médicaux est considérée comme nécessaire, la prise de traitement ne pourra alors pas s’apparenter à un acte de la vie quotidienne ; soit, l’intervention d’auxiliaires médicaux n’est pas considérée comme nécessaire, la prise de traitement pourra alors être assimilée à un acte de la vie quotidienne.

En conséquence, si la prescription médicale ne précise pas la nécessité d’avoir recours à l’intervention d’auxiliaires médicaux, la prise médicamenteuse sera assimilée à un acte de la vie courante et l’intervention des personnes chargées d’assurer l’aide aux actes de la vie courante dans les ESMS (Établissement Sociaux et Médico-Sociaux) possible. En revanche, cette nouvelle réglementation n’autorise pas les ASH⁵ à distribuer les médicaments.

Préparation du médicament : IDE ou AS ?

A cette question, la réponse du groupe de travail⁶ sur la préparation des doses à administrer était la suivante : « Sur la préparation des doses à administrer et le rôle possible du pharmacien d’officine, deux solutions sont envisagées par le groupe de travail : soit la préparation des doses est effectuée par le personnel infirmier au sein de l’établissement ; c’est la solution de droit commun, qui a été prise en compte dans l’allocation des moyens de soins à l’établissement ; Soit la préparation des doses est effectuée par un pharmacien d’officine, titulaire ou adjoint, au sein de l’établissement […] »

« La préparation des doses à administrer consiste à préparer, après dispensation, conformément aux bonnes pratiques, des « piluliers » individualisés par résidant. Jusqu’à ce jour et en l’absence de cadre juridique stabilisé, elle est une option très minoritaire dans la dispensation des médicaments en EPHAD. On estime à :

- 20 à 25% la proportion des cas où cette prestation complémentaire à une dispensation individuelle est effectuée à l’officine par le pharmacien qui livre ensuite les piluliers à l’EHPAD ;

- 10 à 15% la proportion des cas où la PDA (préparation des doses à administrer)⁷ est effectuée en EPHAD par le pharmacien officinal ;

- 60 à 70% la proportion des cas où la PDA est effectuée en EPHAD par le personnel infirmier, ce qui entraîne un investissement important en temps infirmier.
Dans les conditions actuelles de pratique, la PDA implique un déconditionnement/reconditionnement des spécialités pharmaceutiques. En effet, il est souvent nécessaire de déconditionner les médicaments de leur emballage d’origine pour les reconditionner dans un pilulier qui contient autant d’alvéoles que d’unités (comprimés, gélules...) préparées. »

Quelle que soit la solution retenue, le groupe de travail recommande de préparer les doses et les mettre sous piluliers pour une durée maximum d’une semaine et de prévoir une procédure spécifique pour gérer les changements de traitements. Il est essentiel de prévoir une procédure pour prévenir tout risque d’interaction médicamenteuse suite à l’oubli d’un traitement ou mise à jour du traitement d’un résident suite à la prescription faite par le médecin. Il est dès lors fondamental que les AS qui distribuent les médicaments exigent une bonne information sur les médicaments et, au moindre doute, contactent l’infirmière, le médecin ou le pharmacien. En conséquence, tout médicament administré doit faire l’objet d’une traçabilité rigoureuse (qui, quand, comment, heure et mention si problème rencontré). Pour la préparation des doses à administrer sont visés dans les conclusions du groupe de travail le personnel infirmier et pharmacien. A contrario, cela signifie que toute autre personne ne peut pas préparer les piluliers !

Pour garantir la qualité de la prise en charge des personnes et surtout leur sécurité, il est important qu’un véritable travail de groupe se fasse entre les infirmiers, les aides-soignants, auxiliaires de puériculture et aides médico-psychologiques comme la mise en place de fiches de traçabilité relative au circuit du médicament. Sur ces fiches devraient être mentionnées le nom du résident, horaires des prises et nom de la personne qui a donné le médicament au résident. Pour une parfaite information, des fiches relatives aux principaux médicaments utilisés dans l’établissement pourraient être rédigées avec mention des principales caractéristiques (indication, dosage, effets secondaires majeures).

La prise en charge d’un patient est un travail d’équipe et non le fait d’une personne isolée. La prise en charge ne peut être de qualité que si le principe de pluridisciplinarité, prise en charge globale du patient et travail en équipe sont respectés. Chacun a son rôle dans la chaîne des soins et chaque maillon est indispensable. La réglementation de la profession d’infirmier rappelle cette notion de travail en collaboration aide-soignant infirmier.

La distribution doit-elle se faire en présence de l’infirmier ?

En application du principe de précaution, il serait préférable que l’infirmier soit présent. Il est, cependant, de pratique courante que l’AS distribue les médicaments en l’absence d’infirmier dans l’établissement. Pour éviter tout risque d’erreur, il est impératif que la préparation des médicaments se fasse dans des piluliers individualisés. Le contrôle de la validité des traitements distribués ne relève pas de la compétence des AS. C’est la raison pour laquelle il est fondamental de prendre toutes les précautions et d’éviter tout risque inutile comme déposer pèle mêle sur une table de nuit, dans une petite cuillère ou sur un plateau les médicaments.

L’infirmier doit préparer les médicaments de façon individuelle pour chaque résident.

L'infirmière délègue t-elle ses compétences à l'aide-soignant lors de la distribution des médicaments ?

Non. Il faut bien distinguer les deux notions qui ont chacune des conséquences bien différentes.

- La collaboration se définie comme : la personne qui concourt à l'activité professionnelle d'une autre personne de manière ponctuelle ou continue. L'AS, quand il distribue les médicaments, collabore aux tâches de l'infirmier mais sans transfert de responsabilité. Les gestes réalisés par l'AS se font  donc sous le contrôle et la responsabilité de l'IDE.

Texte de référence : « Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans la limite de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article R 4311-3 du code de santé publique.  » Article R 4311-4 CSP

- A la différence, la délégation se définie comme le fait de déléguer certaines compétences à une autre personne. Il est à noter qu'il n'existe pas de délégation sans texte. Toutes les délégations de compétences doivent être expressément prévues par les textes et régulièrement publiées pour être légales. Juridiquement, la responsabilité des actes délégués est endossée par la personne qui accomplit les gestes en lieu et place du délégataire.

La réglementation de la profession d'infirmier rappelle cette notion de travail en collaboration aide-soignant/infirmier. A cette fin, le ministère de la santé a publié les recommandations suivantes :

« Norme 2 – La collaboration avec les aides-soignantes, les auxiliaires de puériculture et les aides médico-psychologiques. L'infirmière collabore avec les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture et les aides médico-psychologiques pour une prise en charge globale de la personne soignée.

Caractéristiques de ressources / structure

Les profils de poste de l'aide-soignant/auxiliaire de puériculture et aide médico-psychologique au sein du service de soins sont clairement définis et écrits. L'organisation des soins au sein de l'équipe permet une collaboration effective entre ses membres. L'aide-soignant/auxiliaire de puériculture et aide médico-psychologique ont accès au dossier de soins infirmiers et à tous documents et informations utiles à la réalisation des soins infirmiers qui relèvent de leurs compétences.

Caractéristiques de processus

L'infirmière vérifie que l'aide-soignant, l'auxiliaire de puériculture, l'aide médico-psychologique a les connaissances et compétences nécessaires avant de lui confier la réalisation d'un soin relevant du rôle propre infirmier. L'infirmière vérifie la bonne réalisation et les effets des soins infirmiers relevant du rôle propre confiés à l'aide-soignant, l'auxiliaire de puériculture, l'aide médico-psychologique. L'infirmière facilite la transmission des informations et observations recueillies par les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les aides médico-psychologiques lors de la réalisation de ces soins.

Caractéristiques de résultats

Les soins infirmiers confiés à l'aide-soignant, l'auxiliaire de puériculture, l'aide médio-psychologique sont contrôlés par l'infirmière. Chaque professionnelle (infirmière, aide soignante, auxiliaire puéricultrice, aide médico-psychologique) exerce son métier dans le champ de ses compétences et de ses responsabilités ».

Pour conclure

L’aide-soignant travaille en coopération avec l’infirmière selon les conditions sus-visées. Ce principe ne signifie pas que l’aide-soignant bénéficie d’une immunité quant à sa responsabilité. Celle-ci peut être engagée si l’aide-soignant se trompe de personne en distribuant les traitements alors même que le nom était bien mentionné sur le pilulier. Lorsqu’une personne tombe, fait une fausse route..., la faute qui se trouve être à l’origine du dommage sera toujours recherchée comme, par exemple : l’aide-soignant a-t-il bien respecté les consignes ? (oubli de remettre les barrières, prescrites par le médecin, après la toilette par exemple.) Dans une telle hypothèse l’infirmière n’engage pas sa responsabilité (elle n’a pas commis de faute, c’est la responsabilité de  l’aide-soignant qui sera retenue pour ne pas voir remis les barrières).

Notes

1. Fédération de l’hospitalisation privée, Direction des Ressources Documentaires, Etat des lieux chiffré de la formation et de la population en exercice des aides-soignants diplômés d’État ; mars 2011.
2. EHPAD : établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
3. IGAS; Conclusion du groupe de travail sur la prise en charge des médicaments dans les maisons de retraites médicalisées ; Rapport 2005-022 ; Mars 2005
4. CE Berhnart 22 mai 2002 N° 233939
5. ASH : Agent de service hospitalier
6. GAS; Conclusion du groupe de travail sur la prise en charge des médicaments dans les maisons de retraites médicalisées ; Rapport 2005-022 ; Mars 2005
7. PDA : Préparation des doses à administrer

Nathalie LELIEVRE
Juriste droit de la santé (Lyon)
Chargée de formation continue
Membre du comité de rédaction Infirmiers.com
nathalie.lelievre@infirmiers.com