Le rapport Couty 2013 sonne-t-il le glas de la T2A ?

Vincent Fromentin, consultant, décrypte pour nous sur son blog l’avenir de la tarification à l’activité (T2A) éclairé par la remise du rapport sur le pacte de confiance à l’hôpital, le 4 mars 2013, par Edouard Couty à Marisol Touraine... Merci de cette belle analyse et de cet échange fructeux.

Alors que la Ministre vient de dévoiler les 13 engagements de son "pacte de confiance" en déclarant vouloir "tourner la page de la loi HPST", à l'issue de la remise du rapport d'Édouard Couty sur l'hôpital, beaucoup s'interrogent sur l'avenir de la tarification à l'activité.

Depuis 2005, la France a adopté un système de tarification à l’activité pour ses établissements de santé, délaissant ainsi une logique de dotation globale ou de tarification à la journée selon les établissements¹. Cette transition de la tarification hospitalière obéit à divers impératifs pour palier les dérives constatées jusque-là : le législateur souhaite une meilleure transparence, un système de paiement équitable et une meilleure efficience du marché des fournisseurs de soins.

Pourquoi mettre fin à la T2A ?

Le 12 décembre dernier, Marisol Touraine a lancé un comité de réforme de la tarification hospitalière ayant pour mission de réformer la tarification hospitalière actuelle dans le sens de la qualité des soins et de la pérennisation du système de santé. Ses conclusions sont attendues avant l'été 2013.

Au-delà de toute crispation politique, la course à la rentabilité, qui peut se traduire soit par une optimisation de la cotation de l'acte réalisé² soit par une réduction/sélection des durée des séjours les plus rentables, induit des effets pervers préjudiciable aux patients et à la qualité des soins. Dans les deux cas, la logique comptable prend le dessus sur l'efficience réelle des soins.

S'il est indéniable que des pistes d'amélioration doivent être proposées pour garantir le parcours de soins du patient et pour améliorer l'efficience et la qualité de l'organisation des soins, compte tenu de la vacuité et l'incertitude des réformes proposées par le Premier Ministre à Grenoble ou déclinées par la Ministre de la Santé je crains que l'ampleur des propositions ne repose que par leur opposition aux réformes précédentes.

Les rapports abondent sur le sujet de la réforme de l'hôpital³. En juillet 2012, le rapport du Sénat de MM. Le Menn & Milon sur la réforme possible de la T2A, minimise l'effet inflationniste évoqué plus haut. Effectivement, il s'agit également de considérer l'évolution des prises en charge et des préoccupations de couverture médico-légale, qui pousseraient à "réaliser davantage d’actes et d’examens au nom du principe de précaution et dans la perspective d’éventuels contentieux. Les évolutions de la jurisprudence donnent en effet quelque fondement à ce type de comportement. Multiplier des actes dans le seul but d’obtenir des recettes supposerait une stratégie délibérée des praticiens qui s’affranchiraient des considérations strictement médicales alors même que, dans les secteurs public et privé à but non lucratif, leur rémunération est largement indépendante du volume d’activité réalisé"⁴. Par ailleurs, afin d'éviter toute tendance de développer une activité au-delà du médicalement nécessaire sur un territoire donné, des référentiels de la Haute Autorité de Santé sont en cours d'élaboration afin d'expliquer les écarts parfois très importants de niveau de prise en charge sur certaines activités d’un territoire à un autre.

Sur le risque de sélection des malades et de réorientation vers des activités programmables plus rentables, le rapport note que de telles "stratégies sont néanmoins difficilement envisageables au niveau des plus grands établissements ou de ceux qui assurent des missions de service public"⁵. La littérature internationale (notamment aux États-Unis où la tarification à l'activité a été introduite en 1983, ou en Norvège ou en Suède pour l'Europe) constate une diminution de la durée des séjours mais ne démontre pas de lien clair entre une telle diminution et une baisse de la qualité des soins. Le rapport encourage la France à renforcer des indicateurs de qualité pour rattraper son retard dans ce domaine. Le rapport de l'IGAS sur l'hôpital publié la semaine dernière rappelle d'ailleurs à juste titre que les ARS ont pour attribution d'assurer une vigilance sur le volume des actes et non sur leur pertinence⁶. Il prône un renforcement de l'accompagnement de la HAS, des sociétés savantes et de l'ANAP (page 78), en matière de processus et de protocole de soins, qui figure parmi ses 38 propositions.

Les différents rapports reconnaissent l'apport bénéfique de l'analyse médico-économique qui a permis de développer des logiques de responsabilisation à chaque niveau décisionnel (chefs de pôle, directeur d'établissement, DGARS, comité national de pilotage) et de rapprocher les responsables médicaux et les gestionnaires. Les crispations politiques réduisent les réflexions sur le sujet à des prises de position stériles.

Il ne s'agit pas de "tourner la page de la loi HPST", contrairement à ce que Madame la Ministre a dit le 4 mars 2013, mais de mieux accompagner encore l'effort d'assimilation et de compréhension de cette réforme. L'application efficiente de la T2A est un défi humain et collectif.

L'enjeu de l'hôpital est humain

La T2A souffre de n'avoir pas été comprise et à tort politisée. C'est un enjeu collectif qui doit être saisi par tous. L'échec visible de la T2A repose sur 2 facteurs essentiels :

• une mauvaise communication et une absence de culture managériale
• une dérive comptable évacuant l'humain des soins.

Absence de culture managériale

Le passage de la dotation globale à la tarification à l'activité constitue tout d'abord un défi de gestion pour l'hôpital. Il s'agit d'accompagner les gestionnaires dans cette évolution pour qu'ils se saisissent de cette nouvelle approche de la production de soins et réussissent à impliquer le corps médical dans cette acculturation.

Malgré l'appui logistique de cabinets de conseil prestigieux -et coûteux, cette transition a échoué car elle s'est bornée à une vision comptable et non managériale.

La communication est absente de cette réforme. Alors qu'une réforme de cette ampleur nécessite que tout le monde comprenne ses enjeux, l'absence de communication a contribué à créer un fossé entre décideurs et agents. Dans cette logique descendante, l'ensemble du personnel n'a pas été sollicité dans ce projet. Les agents hospitaliers non cadre se sont sentis floués, détachés, mis à l'écart. La sensibilisation des chefs de pôle sur la réforme et ses impacts RH n'a pas inclus de volet managérial. La culture du management a été confiée à des cadres souvent peu formés et désemparés. Il s'agit de renouveler le dialogue social⁷.

« La formation des cadres de proximité aux enjeux d'une communication partagée et d'une réelle culture du management est un défi essentiel pour l'avenir. »

Absence d'humanité

Comme le note le dernier rapport de l'IGAS⁸, la politique de subsidiarité⁹ a échoué à développer un sentiment d'appartenance collective au sein du pôle. Le renforcement du maillage décisionnel au sein de l'hôpital a contribué à responsabiliser chaque décideur, il a néanmoins multiplié les strates hiérarchiques : en bout de chaîne, l'agent a tendance à considérer la création des pôles comme un échelon hiérarchique supplémentaire qui l'éloigne davantage des décideurs et à ressentir le soin qu'il réalise comme de plus en plus "déshumanisé". Ce détachement est un facteur majeur de souffrance au travail et de risque psycho-social au sein de l'environnement hospitalier.

Les agents hospitaliers non cadres ont souvent le sentiment d'être des "pions" d'une stratégie politique venue d'"en haut" et qui les dépasse. S'il est un "pacte de confiance" à renouer pour Marisol Touraine, c'est bien là que se joue l'enjeu. Et le rapport de synthèse¹⁰ présenté hier semble bien pauvre sur ce sujet du dialogue social¹¹.

« Regagner la confiance de l'hôpital, c'est avant tout communiquer sur le projet de l'établissement en impliquant l'ensemble des agents. »

Les reproches que l'on peut apporter à cette réforme de la T2A reposent plus sur l'application formelle -et non sur le fond d'une réforme nécessaire dans un hôpital en crise. La réforme de la tarification a répondu aux objectifs qu'elle s'était assignés :

• une plus grande médicalisation du financement ;
• une responsabilisation des acteurs ;
• une équité de traitement entre les secteurs sous DG et privé hors DG ;
• le développement des outils de pilotage médico-économique.

Il est nécessaire aujourd'hui certainement de réfléchir sur les moyens de prévenir les dérives et les effets pervers (p.20 du rapport de synthèse de Couty). Mais au-delà de ces ajustements et de ces nécessaires améliorations du financement, il s'agit de proposer un nouveau modèle de concertation avec les usagers et les agents hospitaliers pour regagner leur confiance.

Développer une réelle culture de management participatif demande une acculturation de l'hôpital qui prendra du temps; s'il faut renforcer l'arbitrage des directions pour homogénéiser la compétition économique possible entre les différents pôles, il s'agit également d'encourager les initiatives humaines (journées découvertes pour comprendre le travail de l'autre, formation des managers de proximité au dialogue social et à l'écoute, mis en place de plan de prévention de la souffrance au travail, participation actives des usagers et renforcement des CRUQPC dans les CHU, meilleure transparence dans les formations du personnel, etc.).

Et l'humain semble assez absent des propositions actuelles.

Notes

1. On distingue ainsi, avant cette date, un financement par dotation globale pour les établissements publics, les établissements de santé privés participant au service public hospitalier (PSPH) et ceux ayant opté pour la dotation globale en application de l’article 25 de l’ordonnance du 24 avril 1996. Mais il existait également pour certaines cliniques privées sous contrat et hors contrat, mentionnées dans l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, un système de tarification à la journée et/ou au forfait.
2. L'amélioration du codage du PMSI est devenue une niche lucrative pour certains cabinets qui proposent des marges de profits sans scrupule...
3. L'ANAP dès 2005 et 2007, l'IRDES en mars 2009, l'IGAS en mars 2012 sur la T2A, en avril 2012 sur le management et l'efficience hospitalière et en février 2013 sur l'hôpital, le Sénat en juillet 2012.
4. Page 64 du rapport sur la réforme de la T2A Sénat, juillet 2012
5. Page 66 du rapport sur la réforme de la T2A, Sénat, juillet 2012
6. Il s'agit de la circulaire n° DGOS/R1/2012/DGOS/R1/131 du 16 mars 2012 relative à la campagne tarifaire 2012 des établissements de santé page 4.
7. Selon la définition qu’en donne l’organisation internationale du travail, "Le dialogue social inclut toutes formes de négociation, de consultation ou simplement d'échange d'informations entre représentants des gouvernements, des employeurs et des travailleurs sur des questions d'intérêt commun liées à la politique économique et sociale"
8. Rapport sur l'Hôpital de février 2013 IGAS, La Documentation Française, p.169
9. Il s'agit de transmettre l'autorité et les marges de décision aux échelons les plus proches de la production de soins.
10. Rapport de synthèse présenté par M. Edouard Couty, pages 36-37
11. "Information, consultation, concertation, négociation sont autant de modalités qui participent du dialogue social. Elles peuvent s’interpénétrer, chacune remplissant une fonction particulière", Rapport de synthèse de Couty, page 37

Vincent FROMENTIN
Consultant en conseil stratégique et accompagnement du changement dans le domaine de la santé.
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