L'accueil de l'opéré cardiaque au retour de bloc opératoire

L'accueil de l'opéré cardiaque en réanimation au retour immédiat de bloc opératoire suppose une prise en charge spécifique, précise et de tous les instants. Outre l'installation de l'opéré et son monitorage, l'équipe soignante et plus précisément les infirmier(e)s, exerceront leur expertise technique et leur vigilance sur les paramètres vitaux de l'opéré.

Présentation du patient à la sortie du bloc opératoire

• intubé
• sonde gastrique
• pace maker externe
• cathéter de Swan-Ganz : monitorage des différentes pressions de remplissage des cavités cardiaques
• cathéter central
• 1 à 2 voies veineuses périphériques de gros calibre
• cathéter artériel radial
• plusieurs drains thoraciques (péricardique - médiastinal - pleural... )
• Redon sous cutané : rétrosternal et / ou saphène
• pansement : sternotomie, saphène
• sonde vésicale
• ballon de contre pulsion intra aortique

Accueil en réanimation

L'arrivée de l'opéré en réanimation en sortie de bloc est à considérer comme une URGENCE. La surveillance de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et le branchement du respirateur sont à effectuer immédiatement

INSTALLATION RAPIDE = SÉCURITÉ. Cette installation requiert la présence de 2 à 3 infirmières, voir d'une aide-soignante.

Répartition des différentes tâches

Rôle de l'infirmière responsable de l'opéré

Ventiler

Pendant le transport du bloc en réanimation le patient est ventilé par l'anesthésiste à l'aide d'un ballon à Valve Unidirectionnelle (BAVU). Connecter ensuite le patient au respirateur pré-réglé par l'infirmière et vérifié par l'anesthésiste ou le réanimateur.

Surveillance multiparamétrique

• Fréquence cardiaque

Si nécessaire, changer les électrodes autocollantes en respectant le code couleur des dérivations. Régler le niveau sonore de la fréquence cardiaque (ECG), ainsi que celui de l'alarme. Régler les limites d'alarmes en fonction de la fréquence cardiaque (FC) du patient.

• Pression Artérielle Sanglante

Fixer le support de têtes de pression sur le pied à perfusion et le mettre au niveau du coeur du patient.

Cathéter radial (PA) sur pression n°1 = (Pl) et câble de pression sur support avec poche de pression

Connecter la tête de pression au câble, mettre la tête de pression en contact avec l'air et faire le zéro. Menu P1 sélectionner : échelle = 120 site = PA. Régler les limites d'alarmes et les activer. Observer la morphologie de la courbe de PA et évaluer sa cohérence avec les chiffres portés sur l'écran (systole- diastole)

Autres Pressions sanglantes sur pression n°2

La plupart des moniteurs du service de soins ne permettent de surveiller que 2 pressions (PA sur P1 + lautre sur P2). En conséquence en présence d'une Swan Ganz , la PAP et la POD seront couplées sur la même tête de pression.

Connecter tête de pression au câble. Gonfler la poche de pression à 300 mmHg autour de la poche de sérum physiologique héparinée (débit continu d'entretien de 3 ml/h ) et vérifier régulièrement la pression. Mettre la tête de pression au contact de l'air et faire le zéro. Menu P2 : échelle = 30, site = PAP. Couper les alarmes si possible. Observer la morphologie de la courbe et évaluer sa cohérence avec les chiffres portés sur l'écran. Inhiber la superposition des 2 courbes P1 et P2. Différencier les différentes lignes et protéger la Swan dans un champ en tissu propre. Penser à purger à la tirette régulièrement la ligne branchée en Y afin qu'elle ne s'obstrue pas.

Le Pace-Maker 

La vérification de son fonctionnement (détection correcte) doit être effectuée au plus tôt par le Réanimateur ; Noter le fréquence et le seuil et si se sont des électrodes ventriculaires +/- auriculaires

Paramètres vitaux

Commencer le relevé semi-horaire des paramètres vitaux : fréquence cardiaque, pression artérielle, diurèse, pertes drains, température, débit cardiaque.

Rôle de l'infirmière d'aide (1 à 2 personnes)

Mesurer la diurèse de retour de bloc opératoire

La diurèse du patient pendant son transport du bloc vers la réa n'est pas prise en compte dans le 1er bilan effectué en réa. Les comptes repartent donc à zérodès son arrivée. Relever la quantité d'urines et vidanger la poche de recueil. Noter la quantité relevée sur la pancarte à « urines RSOP » Vérifier que la sonde urinaire ne soit pas clampée.

Mise en aspiration des drains

Les différents drains du patient sont reliés entre eux par des raccords en Y et aboutissent à un tuyau collecteur commun. Vérifier que les raccords soient enfoncés au maximum dans les tuyaux d'aspiration. S'il y a plusieurs drains (3 ou 4, placer de l'élastoplaste sur les raccords pour les fixer solidement .

Les drains sont reliés à une poche de recueil stérile permettant en cas de saignement précoce (avant la 6è heure post opératoire) et important (>600ml), d'utiliser un système de récupération nommé « CELL SAVER ».

Les drains sont mis en aspiration douce à - 30 cmH2O. Le système d'aspiration est relié à un manomètre de dépression branché sur le vide à - 400 mbar.

Positionner le manomètre sur « ON » Vérifier le fonctionnement du Pleurevac® : le clapet orange doit être visible dans sa fenêtre, ce qui est le témoin d'une aspiration à -30 cm H20. Vérifier le niveau du liquide coloré dans le Pleurévac®.

S'assurer que le clamp blanc situé sur le tuyau transparent du Pleurévac® soit ouvert. Traire les drains avec la pince à traire. Vérifier l'absence de bullage continu et permanent, témoin de la présence d'air dans la plèvre (pneumothorax)

S'assurer que la colonne de liquide coloré soit à son plus bas niveau pour une meilleure aspiration. Accrocher le tuyau au drap à l'aide d'un clamp. Vérifier que les lignes d'aspiration ne soient ni coudées, ni écrasées.

Vérifier la sonde gastrique

Le patient est porteur d'une sonde gastrique d'aspiration (avec une prise d'air), afin d'éviter une stase du liquide gastrique et un reflux trachéal (inhalation).

A l'aide d'une seringue à embout conique, vérifier le positionnement de la sonde avec le stéthoscope ( +/- contrôle avec radio de thorax) Si doute : la mobiliser avant de la changer. Connecter à la poche et la mettre en déclive et positionner la prise d'air vers le haut

Vérifier la ventilation

Le patient étant intubé il est primordial de vérifier l'efficacité de la ventilation à l'aide d'un stéthoscope. Il faut donc ausculter les 2 champs pulmonaires à la recherche d'une ventilation sélective. L'auscultation doit être symétrique.

Vérifier le ballonnet de la sonde d'intubation

Les sondes d'intubation utilisées sont à basse pression, c'est-à-dire que le ballonnet est de grande taille afin de n'imposer que de faibles pressions sur la paroi trachéale. Utiliser un manomètre prévu pour tester la pression des ballonnets. Cette dernière doit généralement être comprise entre 25 et 30 cm H2O.

Vérifier les abords vasculaires

Habituellement le patient est porteur de :

• 2 à 3 voies veineuses périphériques
• 1 voie centrale centrale : désilet de swan + voie ventriculaire ou cathéter central
• 1 cathéter artériel radial

- Les voies veineuses périphériques

En principe les cathéters posés au bloc sont de calibre conséquent. Choisir la voie  la plus rapide pour le remplissage (macromolécules, sang, Cell saver...). Sur la moins rapide brancher la perfusion d'entretien. S'il n'y a qu'une voie périphérique, la conserver pour le remplissage et mettre la base sur le désilet par exemple

- Le cathéter radial

Il présente 2 avantages : 

• surveillance de la Pression Artérielle Sanglante
• prélèvements sanguins

N.B. : immobiliser les 2 poignets à l'aide d'attaches mains (prescription médicale de contention) jusqu'à extubation du patient afin d'éviter de couder le catheter radial et d'éviter que le patient ne s'extube ou ne s'arrache des drains, tubulures, Kt ...

- Les voies veineuses centrales

La majorité des médicaments doivent être perfusées sur voie centrale. Il est nécessaire de dissocier les médicaments susceptibles d'être poussés rapidement, voire en bolus (Loxen®, Lidocaïne®, bicarbonate 8,4%, Kcl) des autres drogues (Dobutamine, Dopamine, Adrenaline) sinon, risque de « flash » pouvant entraîner une tachycardie et des troubles du rythme souvent sévères à type de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation ventriculaire (FV). Différencier ensuite les différentes lignes et les étiqueter.

Si une voie centrale est inoccupée la perfuser avec un "garde veine" (G5%) à vitesse 2ml/H.

Différentes voies disponibles :

Swan-Ganz

• désilet (voie latérale)
• voie ventriculaire de la swan
• ligne d'OD à utiliser pour les perfusions de courte durée seulement (Kcl en miniflac , bicar .)

Cathéter multilumières

• 2 voies  1 voie 14 G et 1 voie 18 G
• 3 voies  2 voies 18 G et 1 voie 16 G

La température

En sortie de bloc,  le patient peut être légèrement hypotherme en fonction de la cardioplégie Il faut surveiller son réchauffement : toutes les heures au début (si swan affichage sur l'écran). Au besoin, utiliser la couverture chauffante.

Le dossier du patient

Sortir :

• le dossier médical
• le dossier d'anesthésie
• le dossier d'examens complémentaires
• le dossier transfusionnel (vérifier la présence de la carte de groupe + + )
• le dossier infirmier(vérifier la présence d'un numéro de téléphone de la famille)
• la feuille de température
• les étiquettes faites en réanimation

ECG

KL'électrocardiogramme (ECG) est à effectuer le plus rapidement possible afin d'avoir une référence au moment du retour de bloc. Pour les Pontages Coronariens, laisser les électrodes en place afin de réaliser l'ECG de H6. On peut ainsi détecter de façon précise une éventuelle modification du tracé, traduction d'une souffrance du pontage cardiaque.

La radiographie pulmonaire

Elle est systématique et permet de localiser les différents éléments posés au patient (sonde d'intubation drains, gastrique, KTC... ) et d'apprécier la silhouette cardiaque et l'état pulmonaire (OAP, pneumothorax, épanchement, atélectasie... ).

Transmissions de l'infirmière "aide" à l'infirmière référente

Ce que l'infirmière référente doit entendre

1. Diurèse
2. Saignement par les drains
3. SNG en place
4. Ventilation symétrique
5. Ballonnet sonde d'intubation vérifié
6. Voies d'abord : énumération des médicaments et de leurs branchements respectifs.
7. Thermomètre mis (sauf si débitmètre)
8. ECG
9. Radio commandée
10. Pace maker vérifié

Bilan sanguin

Après avoir écouté ces transmissions, l'infirmière effectue le premier bilan sanguin : H0 selon le protocole de prélèvements

Résumé

- Infirmière responsable de l'opéré

• Ventiler
• Surveiller (fréquence cardiaque + Pressions)
• Le Pace Maker (vérifié par le réanimateur).
• Relever les paramètres vitaux
• Installer et brancher la sonde de Swan Ganz
• Prelever le bilan sanguin

- Infirmière aide

• Diurese
• Mise en aspiration des drains
• SNG
• Vérifier ventilation
• Vérifier ballonnet sonde d'intubation
• Voies d'abord et étiqueter les drogues
• Température
• ECG
• Dossier
• Radio pulmonaire

Article révisé le 28 août 2014 par Vincent ELMER, infirmier anesthésiste
vincent.elmer@nfirmiers.com