Protocoles de coopération : un dispositif lourd selon la HAS

La Haute autorité de santé (HAS) dresse à nouveau un bilan "mitigé" des protocoles de coopération entre professionnels de santé (délégations de tâches et transferts de compétences), jugeant qu'ils "ont du mal à s'implanter dans le paysage sanitaire".

Ces protocoles ont été instaurés par l'article 51 de la loi "hôpital, patients, santé et territoires" (HPST) du 21 juillet 2009 et le premier a été autorisé mi-2011 . La HAS, qui donne un avis sur les projets de protocoles et évalue leur mise en oeuvre, avait publié un premier bilan en septembre 2014. Elle relevait notamment que "peu d'équipes" adhéraient au dispositif, que la procédure de rédaction et d'instruction des protocoles était "lourde", avec des protocoles locaux peu reproductibles ailleurs.

Dans un nouveau rapport d'activité publié sur son site internet le 2 mars 2016, la HAS confirme ces critiques, tout en estimant que le dispositif a montré son utilité pour certaines pratiques. Après une forte montée en charge en 2012, les demandes d'avis [de la HAS] ont baissé de façon significative, constate-t-elle. De plus, le dispositif reste lourd et chronophage, ce qui ne permet pas aux professionnels de [se l']approprier facilement. Les délais réels d'instruction (analyse du protocole et temps d'expertise) ne sont pas conciliables avec les deux mois prévus par l'arrêté du 31 décembre 2009. Un délai de huit mois serait plus approprié, considère la HAS.

Elle souligne qu'à ce jour, seuls les protocoles Asalee (Action de santé libérale en équipe) et ceux sur la réalisation d'un bilan visuel par l'orthoptiste ont été autorisés à recevoir un financement dérogatoire par l'assurance maladie après avis du collège des financeurs, créé en 2014. Elle cite aussi un certain nombre de points d'attention, tels que la formation des professionnels, notamment pour des prises en charge complexes, et les conditions d'exercice.

Pour autant, la HAS juge que le dispositif permet, sous condition d'être allégé, de faire évoluer certaines organisations professionnelles et ainsi apporter une réponse à la complexité des parcours.

La reconnaissance des pratiques avancées paramédicales apporte une réponse partielle. Mais cette disposition ne permet pas [...] de faire évoluer le cadre juridique des protocoles, regrette-t-elle.

La HAS réitère sa préconisation, déjà faite en 2014, de réformer la procédure de sélection des projets via des appels à candidatures dans un champ défini chaque année par le ministère chargé de la santé. Un travail pourrait être envisagé afin d'identifier les sujets nationaux avec la collaboration des professionnels concernés, et définir un cadre commun sur la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient, propose-t-elle.

Concernant l'acquisition de nouvelles techniques, non prévues au décret d'acte, par les infirmières, c'est l'évolution vers un décret de compétences, permettant d'autoriser certaines de ces pratiques, sous certaines conditions, et sous la responsabilité médicale, sans passer par un dispositif article 51, qui permettrait d'y répondre, ajoute la HAS.

Le rapport présente l'évaluation de 13 protocoles qui étaient déjà mis en oeuvre au 1er janvier 2014, dont cinq dans plusieurs régions. Il se concentre notamment sur Asalee, sur la délégation d'échographies aux manipulateurs radio et sur les protocoles de la filière ophtalmologique (transfert de prescription médicale, bilan visuel, prélèvement de cornée). Le document inclut un état des lieux chiffré, mais il remonte au 31 décembre 2014. A cette date, 91 protocoles avaient été proposés, dont 38 avaient été autorisés après avis favorable de la HAS (pour un total de 220 arrêtés d'autorisation dans les différentes régions). Seuls 25 protocoles avaient été effectivement lancés (76 mises en oeuvre au total sur l'ensemble des régions).

Au 3 mars 2016, le site internet gouvernemental Coop-PS recense 271 autorisations de protocole par les agences régionales de santé (ARS).

L'article 71 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2016 a créé un mécanisme permettant l'inscription pérenne, sur la liste des actes et prestations (LAP) pris en charge par l'assurance maladie, d'actes réalisés dans le cadre des protocoles de coopération, rappelle-t-on.

HAS, Rapport d'activité 2014 sur les protocoles de coopération "article 51".