Infections à l'hôpital : comment les prévenir ?

L'hygiène et l'infectiologie étaient au coeur des Journées francophones des aides-soignants qui se sont tenues en janvier 2017. Plusieurs experts ont partagé leurs connaissances en la matière. Aide-soignant.com propose de revenir sur ces journées au travers de plusieurs articles dédiés qui permettront aux professionnels d'améliorer leur pratique quotidienne. Zoom sur les moyens de prévenir les infections à l'hôpital.

Les infections associées aux soins représentent un véritable enjeu de santé publique. Entre 500 000 et 800 000 patients contractent chaque année une infection dans un établissement de soins en France et 4 000 d’entre eux en meurent. A cette réalité inacceptable pour les patients s’ajoute un coût financier énorme pour la société.

L’infection est un processus complexe qui résulte de l’interaction de trois éléments : l’agent infectieux, l’hôte et l’environnement. Le risque infectieux peut être prévenu ou minoré par des actions préventives sur chacun des éléments de ce trinôme. A l’hôpital, le respect de règles simples, en général énoncées dans le cadre de protocoles, permet une prévention efficace.

Les différents contrôles de l’environnement permettent de façon scientifiquement prouvée d’obtenir une vraie diminution des taux, et donc du nombre de patients infectés.

Au XXI^ème siècle, de nouveaux enjeux et de nouveaux défis attendent les professionnels de santé. Les bactéries multi et hautement résistantes aux antibiotiques menacent notre efficacité thérapeutique vis-à-vis d’infections que l’on croyait vaincues et la défiance vis-à-vis de la vaccination nous expose à leur retour…

Dans l’équipe hospitalière, chaque membre doit comprendre ces enjeux et tout mettre en œuvre pour être à la hauteur. L’information du patient et de sa famille/et ou son entourage sont primordiaux. La qualité de la prise en charge de patients de plus en plus fragiles, par exemple aux deux extrêmes de la vie et de plus en plus exigeants, à juste titre, sur les soins en général et leur santé en particulier reste un challenge… ou le redevient.

La présentation plénière présentera en détails certains des éléments majeurs de prévention des infections à l’hôpital et le rôle de l’équipe soignante dans cette prévention.

Les précautions standard

Les précautions standard sont des mesures systématiques destinées à assurer une protection des professionnels et des patients vis-à-vis du risque infectieux. Ces mesures sont basées sur le principe que le sang, les liquides biologiques, qu’ils soient ou non souillés par du sang, les produits d’origine humaine, la peau lésée et les muqueuses, peuvent être à l’origine de la transmission de microorganismes. Ces mesures doivent être appliquées à l’ensemble des patients quel que soit le lieu et le type de prise en charge. Les PS constituent le socle de toute stratégie de réduction des risques et elles viennent en complément des mesures d’hygiène de base qui constituent le minimum de qualité qu’un établissement de santé doit pouvoir assurer. Ces mesures d’hygiène de base sont la politique d’hygiène des mains, les techniques de soins, l’hygiène du patient, la gestion du matériel, la maîtrise de l’environnement, l’organisation des soins et la tenue vestimentaire des personnels.

L’hygiène des mains

En établissement de santé, l’hygiène des mains (HdM) est indiquée parce qu’il existe, lors de la prise en charge, un risque de transfert de micro-organisme de la peau d’un patient/résident ou d’une surface inanimée vers un autre patient ou une autre surface. Cette transmission intervient le plus souvent via les mains d’un soignant. On parle aujourd’hui de désinfection des mains par friction car on utilise préférentiellement des produits hydro-alcooliques, plus efficaces, plus rapides et mieux tolérés. Ainsi, on décrit 3 types possibles d’HdM :

• le lavage simple des mains : il s’agit d’un lavage non désinfectant, réalisé avec un savon à usage
  fréquent (doux) : il doit être limité aux situations où les mains sont souillées ;
• le traitement hygiénique des mains par friction, appelé aussi friction simple des mains ou antisepsie des mains ou désinfection des mains par friction. La désinfection des mains de niveau hygiénique est réalisée avec un produit spécifique, appelé couramment Produit (ou solution) hydro alcoolique (PHA/SHA) ;
• la désinfection chirurgicale des mains par friction, le plus haut niveau de désinfection des mains, pour une asepsie maximale. Cette désinfection d'efficacité maximale des mains est réalisée avec un produit spécifique, dont l'efficacité est validée par des normes européennes et AFNOR. Il s’agit là encore de produits ou solutions hydro-alcooliques. Elle concerne surtout les équipes chirurgicales.

La réalisation systématique d'une désinfection des mains entre 2 soins est une procédure qui diminue la fréquence des infections nosocomiales, à condition que celle-ci soit faite avec une méthode efficace et une technique correcte. Il existe des préalables indispensables à un geste HdM :

• enlever tous les bijoux : bagues, y compris alliance, bracelets ou montres
• avoir les ongles courts et propres, sans vernis ;
• porter des manches courtes ou relever celles-ci au-dessus des coudes.

Pour réaliser un lavage simple, il faut :

• se mouiller les mains et les avant-bras sous un filet d'eau ;
• appliquer le savon (un seul coup de pompe) ;
• se savonner et se frotter les mains et les poignets (face interne, face externe, les poignets, les pouces…) et insister sur les ongles et espaces interdigitaux ;
• se rincer soigneusement à l'eau courante pour éliminer toute trace de savon ; éviter que l'eau davant-bras ne coule sur les mains, en gardant les mains au-dessus des coudes. Ce temps de rinçage doit être égal ou supérieur au temps de lavage ;
• se sécher par tamponnement avec une serviette à usage unique ;
• fermer le robinet à l'aide de la serviette de papier.

La technique de friction est décrite dans de nombreux documents, notamment le guide des recommandations pour l’Hygiène des mains de la Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H).

L’évaluation des pratiques d’hygiène des mains mesure l’observance, la pertinence et le respect de la technique (selon le protocole).

Le port de gants

Le port de gants fait partie des précautions standard. Il est destiné à protéger le patient ET le soignant du risque infectieux. Il faut respecter un certain nombre de mesures :

• choisir des gants de soins sans latex non poudrés ;
• ne pas porter des gants lors des contacts avec la peau saine ;
• porter des gants avant tout soin exposant à un risque de contact avec du sang, des liquides, les muqueuses ou la peau lésée ;
• changer de gants entre chaque patient ;
• retirer les gants dès la fin du soin avant de toucher l’environnement ;
• retirer les gants lorsque, dans une même séquence de soins chez un même patient, l’on passe d’un site contaminé à un site propre du corps ou lorsque l’on passe d’un site contaminé à un autre site contaminé.

Il ne faut pas réaliser de friction des gants, ni de lavage des gants.

En mobilisant ses connaissances sur les règles d'hygiène standard et ses compétences professionnelles, l'aide-soignante concourt à la sécurité du patient, à la sienne et à l'ensemble des professionnels et des visiteurs. Les précautions complémentaires (PC) ont pour but de faire barrière à la diffusion d’un agent infectieux connu ou présumé à partir d’un patient ou de son environnement immédiat. Selon le mode de transmission de l’agent infectieux, on doit compléter les précautions standard par des précautions complémentaires de type contact, gouttelettes ou air.

- Précautions complémentaires contact : par exemple pour diarrhée à Clostridium difficile, gale, gastroentérite bactérienne ou virale (si incontinence chez l’adulte) ou chez l’enfant, herpès, infection ou colonisation à bactéries multi-résistante – BMR, Infection de la peau (impétigo, abcès), infection à virus respiratoire syncytial (agent de la bronchiolite) (PC gouttelettes également), poux et puce, varicelle (PC air également). L’hygiène des mains après tout contact avec le patient ou son environnement et le port d’équipement de protection individuelle (EPI) de type gants/tabliers en cas de contact direct et prolongé avec le patient ou son proche environnement sont nécessaires. Les équipements de protection individuelle sont retirés avant de sortir de la chambre. Le matériel réutilisable doit être autant que possible individualisé.

- Précautions complémentaires gouttelettes : par exemple pour grippe, coqueluche, diphtérie, méningite (Haemophilus, Neisseria meningitidis), pneumonie à Haemophilus influenzae chez l’enfant et à Mycoplasma pneumoniae, oreillons, rubéole, infection à virus respiratoire syncytial (agent de la bronchiolite) (PC contact également). Les mesures à mettre en place dans les précautions complémentaires gouttelettes reposent principalement sur le placement du patient en chambre individuelle ou sur un regroupement des patients et sur le port par les professionnels d’un masque de type chirurgical dès l’entrée dans la chambre du patient. Le patient porte un masque chirurgical pour ses déplacements en dehors de la chambre.

- Précautions complémentaires air : par exemple rougeole, tuberculose pulmonaire, varicelle (PC contact également), zona (forme généralisée). Elles reposent sur l’installation du patient de manière obligatoire en chambre seule, la porte de la chambre demeurant fermée en permanence et sur le port d’un appareil de protection respiratoire de type FFP2. L’appareil de protection respiratoire est mis avant de rentrer dans la chambre. Les déplacements du patient sont strictement limités (port d’un masque de type chirurgical par le patient en dehors de sa chambre).

La vaccination

Certaines vaccinations sont obligatoires pour le personnel de santé (BCG, DT Polio, Hépatite B), d’autres fortement recommandées (grippe, coqueluche). La défiance actuelle vis-à-vis de la vaccination dans la population générale trouve un écho chez les professionnels de santé. Parmi les déterminants positifs de la vaccination, on retrouve la connaissance de l’efficacité de la vaccination/de la contagiosité, le souhait de se protéger et le souhait de protéger l’entourage (famille). A l’opposé, les déterminants négatifs sont les perceptions négatives liées au vaccin, la faible perception des risques, la faible perception du rôle des professionnels de santé dans la transmission et surtout le manque de connaissance sur la vaccination. Il est important que le personnel soignant soit correctement informé des mécanismes et des objectifs de la vaccination et qu’il en comprenne les enjeux pour en bénéficier lui-même et assurer le cas échéant un rôle de promoteur dans le cadre de sa mission dans l’éducation en santé.

Dr Olivia KEITA-PERSEPrésidente du Conseil scientifique de la Société Françaised’Hygiène Hospitalière (SF2H)Chef du service Hygiène, CH Princesse Grâce, Monaco