Infirmier référent - Quel rôle et quelle expertise ?

Dans un contexte de transformation du système de santé français, les infirmiers référents ancrent leur quotidien dans des activités centrées sur la clinique des patients et dans la coordination de leur prise en charge. De leur rôle de conseiller auprès de leurs collègues à celui de consultant pour les patients, de quelles compétences parle-t-on ? Ces nouvelles compétences riment-elles avec expertise ? Tentative d'explications pour y voir plus clair...

Bien qu'encore peu nombreux, de plus en plus d’infirmiers identifiés « référents » exercent au sein des établissements de santé. Peu d’entre eux témoignent de leur activité car leur poste manque de visibilité et il n’existe pas de modélisation professionnelle dans ces rôles. En effet, toute pratique en construction nécessite d’aborder le cadre conceptuel et de poser un regard sur les acteurs exerçant cette fonction.

Le cadre théorique

Le cadre théorique pose la problématique de la définition de l’infirmier référent ¹, sachant qu’une « définition est la détermination des limites de l'extension d'un concept » ². Plus précisément, la définition expose en un discours articulé la compréhension du concept. Il parait cependant peu satisfaisant de dire simplement que l’infirmier référent est un professionnel de santé à qui on se réfère dans le cadre de la pratique quotidienne. Le cadre théorique pose donc le problème de la définition du concept de l’infirmier référent.
Le dictionnaire Grand Larousse Universel définit le mot « référent » comme un « être ou un objet auquel renvoie un signe linguistique dans la réalité extralinguistique telle qu'elle est découpée par l'expérience de tel ou tel groupe humain ». Ce mot a donc une signification uniquement dans le cadre d'une discipline : la linguistique ; la fonction référentielle du langage ayant pour but de communiquer des informations.

Poursuivons notre quête étymologique. En droit français, le référé est une procédure permettant de demander au juge qu'il ordonne des mesures provisoires, mais rapides, tendant à préserver les droits du demandeur. Un référé est très souvent introduit dans l'attente d'un jugement sur le fond et la procédure de référé est donc destinée à prévenir un dommage imminent.

Le mot référent découle ainsi de référer. Ce verbe provient du latin « referre » qui veut dire « reporter, rapporter », de « re » qui indique un mouvement en arrière et de «ferre » qui veut dire « porter ». Il s'agit donc de porter en arrière ou plutôt de rapporter une chose sur une autre. C’est ainsi que l’on peut se référer à l’avis de quelqu’un, se référer à ce qu’il dit ou encore se référer à un événement pour justifier des conseils.

Passons maintenant au mot « référentiel ». Un référentiel est un ensemble de bases de données contenant les « références » d'un système d'information. Un référentiel clair, logique et précis est un des gages de bonne interopérabilité d'un système d'information. Le référentiel précise une série d'actes de performances observables détaillant un ensemble de capacités (référentiel de formation) ou de compétences (référentiel métier ou de formation). Le référentiel détermine le profil des compétences requises par un postulant (savoir et savoir -faire). L’infirmier référent serait alors un professionnel de santé qui détient des informations lui permettant, de façon directe ou non, et face à une situation donnée, de les communiquer adéquatement afin de palier un manque de connaissances, de faciliter la résolution de problème ou de valider par comparaison la ligne de conduite préférentielle.

Dans quel contexte ?

Dans un modèle organisationnel outre-Manche, la primary nurse, infirmière primaire, ³ est responsable pour coordonner tous les aspects de soin d’un même groupe de patients au cours de leur séjour dans un secteur donné. Elle n’exécute pas l’ensemble des soins, mais définit plutôt les besoins et hiérarchise les priorités de santé du patient. Elle établit un plan individualisé de soin et le communique aux membres de l'équipe. La primary nurse peut se voir attribuer un nombre de patient donné pour assurer l’intégralité de la charge en soins, c’est un moment important de cette prise en charge, avec une actualisation du plan de soins ainsi qu’une synthèse de ces derniers. Le modèle de primary nurse existe en France en psychiatrie : l’infirmier est en effet référent pour un groupe de personnes soignées tout au long de leur séjour ⁴.
Dans les autres disciplines, l'infirmier référent est avant tout un infirmier qui utilise le référentiel de compétence et, en l’occurrence, le décret du 29 juillet 2004 du code de la santé publique qui définit l'ensemble des soins infirmiers. L'infirmier référent est un correspondant par qui l’information circule. Il a acquis une expertise du métier d’infirmier en s’appuyant sur une clinique construite. Son avis est éclairé du fait de son expérience. Sa pratique fondée sur les preuves (Evidence Based Nursing)  correspond à l’utilisation des meilleures données de la recherche scientifique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient. L’infirmier référent est soucieux d’améliorer ses pratiques professionnelles avec la mise en œuvre des évaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) ⁵. C’est ainsi que l’on trouve des infirmiers référents dans les domaines de la douleur, des plaies et cicatrisation, de la stomathérapie, de l’hygiène…Leur profil de poste fait souvent mention aux aptitudes requises (savoir, savoir être, savoir-faire et qualités pédagogiques, sens de l’observation et capacité d’analyse, connaissance des limites de son champ de compétence, mise en œuvre des techniques d’évaluation, des stratégies thérapeutiques). Ce même profil fait également appel aux compétences acquises dans le domaine souhaité.

L’infirmier référent est-il un expert ?

Intéressons-nous à présent à la notion d’expertise. Selon Benner ⁶, un professionnel signe son évolution professionnelle en passant par cinq stades successifs : novice, débutant, compétent, performant et expert ; le reflet des trois derniers changements se produisant lors de l’acquisition de compétence. L’infirmier expert est un infirmier qui maîtrise le socle de compétences infirmières auquel s’ajoute un degré de spécialisation technique et pratique qui le rend capable de comprendre et d’évaluer intuitivement les situations. Il développe sa capacité à apprécier les situations cliniques auxquelles il est confronté dans un champ de pratique spécifique grâce notamment à la mise en lien de ses connaissances, de son expérience et de ses habiletés.

L’expert infirmier peut alors se définir comme le résultat de la confrontation entre la connaissance en tant que théorie dans le domaine des sciences infirmières et des sciences complexes (médicales, humaines et sociales) et l’expérience en tant que pratique. Il pose des objectifs à son exercice professionnel, adopte une approche réflexive sur sa pratique, inscrit son action dans une approche intra et interdisciplinaire. Il est conscient de son degré d’autonomie, de ses responsabilités et de leurs limites.
Les manifestations observables de la pratique d’un infirmier expert peuvent se traduire par un accroissement du rôle de l’intuition dans la pratique, une diminution de la lisibilité du processus d’analyse des situations, une augmentation de la flexibilité de la pratique, une recherche de sens dans la pratique et une fluidité dans la mise en lien entre la clinique et la théorie.

L’expertise s’enrichit au cours de l’apprentissage professionnel, elle résulte d’analyses systématiques et doit permettre la mesure de la connaissance. Très récemment, au cours d’un entretien sur Europe 1 dans le cadre du débat national sur la dépendance. la proposition d’un « infirmier référent » a été faite par Philippe Tisserand, président de la Fédération nationale des infirmiers, syndicat d'infirmiers libéraux ⁷. « Cet infirmier référent aurait un rôle de consultation, d'évaluation de la dépendance, d'élaboration d'un plan d'aide et de soins personnalisé, mais aussi de coordination sociale et soignante.»
Cette demande d'infirmier référent s'appuie notamment sur les travaux du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) qui recommande de confier aux infirmiers (libéraux) une fonction de coordination soignante et sociale et de les rémunérer pour des actes de soins coordonnés.

Il semble donc que l’avenir de  « l’infirmier référent/expert » soit au centre de discussions et ce, au plus haut niveau. Souhaitons que cet avenir, synonyme d’innovations et d’expérimentations, puisse s’écrire de façon certaine, relayé par la littérature professionnelle. La valorisation de ces travaux dans le cadre de la recherche en soins infirmiers a pour corollaire leur diffusion et un partage. C’est en effet dans l’expertise que se développent les conditions de l’excellence, de la crédibilité et de la reconnaissance d’un corps professionnel.

Notes

1. Todot Aimée, L'infirmier référent, http://www.serpsy.org
2. Lalande A., Vocabulaire technique et critique de la philosophie, Ed. Puf, 2006.
3. Mosby's Medical Dictionary, 8th edition, 2009, Elsevier.
4. Caroline Depuydt, Marc Derely, Le rôle de l'infirmier référent lors de l'hospitalisation. Soins Psychiatrie, Elsevier Masson, 2005, n°236, pp. 39-42.
5. Développement professionnel continu des infirmiers, HAS, 2010 ; www.has-sante.fr
6. Benner P., De novice à expert – Excellence en soins infirmiers, Paris, Masson, 2005, 253 p.
7. Tisserand P., conférence de presse, Europe 1, 18 mai 2011.

Pascal VASSEUR
Infirmier Consultant Expert – Marseille (13)