Homogénéiser la prévention des AES

Un an après la transposition en France de la Directive européenne 2010/32/UE qui impose à tout employeur les procédures de prévention des personnels soignants contre les blessures par objets tranchants, qu'en est-il sur le terrain, à l'hôpital, comme en ville ? A l'initiative de BD, une table-ronde était organisée le 18 octobre dernier à Paris. Un seul mot d'ordre à retenir : "Prévention des Accidents avec Exposition au sang (AES) chez les soignants : ne baissons pas la garde !", d'autant plus chez ceux qui exercent en secteur libéral...

Quelques rappels préalables

Un Accident Exposant au Sang (AES) est défini comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang et comportant soit une effraction cutanée (piqûre ou coupure) soit une projection sur une muqueuse (oeil, bouche) ou sur une peau lésée. Lors de ce contact, le risque de transmission d'agents pathogènes existe et concerne l'ensemble des germes véhiculés par le sang ou les liquides biologiques (bactéries, virus, parasites et champignons). Il existe plus de 50 pathogènes qui sont directement transmissibles par le sang. Les AES peuvent être responsables de la transmission de maladies infectieuses chez le personnel soignant, notamment le VIH, le VHB et le VHC.

Quelque 30 000 AES auraient été déclarés en 2012 aux médecins du travail de l’ensemble des établissements de santé français.

Premières victimes des AES, les infirmiers sont impliqués dans près de la moitié des accidents. Ce qui n’est pas surprenant, puisqu'ils représentent la première profession de santé en France.

En 2012, 18 829 AES ont ainsi été recensés dans 1019 établissements (72% des lits d’hospitalisation) participants aux études du réseau français RAISIN, le Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales . En extrapolant au nombre de lits total, ce seraient en fait 26 151 AES qui auraient été déclarés en 2012 aux médecins du travail de l’ensemble des établissements de santé français.

L’accident percutané a été la cause la plus fréquente d'AES rapportée (soit 79 % de la totalité), principalement dans le cadre de blessures par piqûre, la moitié d'entre elles étant liée à la manipulation des aiguilles (48,8 %) qui reste le principal type d'exposition signalée.

Fort heureusement, les séroconversions après AES sont très faibles. En France, au 30 juin 2012, 14 séroconversions VIH documentées et 35 infections VIH présumées depuis 1991 ont été recensés par l’InVS ainsi que 70 séroconversions VHC documentées depuis 1997. En revanche, aucune séroconversion VHB n’a été rapportée depuis 2005, année de mise en place de cette surveillance.¹

Sur un an, 53% des infirmiers libéraux se blessent 1 à 2 fois avec du matériel piquant/coupant (AES percutané). Ces accidents impliquent à 97% une aiguille.

Les infirmiers libéraux sont particulièrement exposés aux AES . Rappelons que dans sa dernière enquête, la Fédération Nationale des Infirmiers (FNI) indiquait que 62% d'entre eux avaient déjà été victimes d'un AES. Philippe Tisserand, président de la FNI, considère que le chiffre est inquiétant. Un décalage important existe entre les moyens mis en place dans le secteur hospitalier pour prévenir et prendre en charge ces AES, et ceux du secteur libéral. Il est essentiel d’agir sur la prévention en développant l’utilisation du matériel sécurisé dans le secteur libéral, et l’information. De plus, la création d’un circuit de prise en charge rapide et spécifique au niveau des urgences des infirmiers libéraux est également un élément clé pour la protection de la santé des infirmiers et donc des patients. L'enquête le rappelait, après un AES, seuls 19% des infirmiers libéraux ont consulté dans les 48h un médecin des urgences ou un référent médical hospitalier pour évaluer le risque infectieux lié à cet accident, la majorité parce qu’ils jugeaient le risque minime ou nul. Et 86% ne déclarent pas cet accident du travail.

Une Directive européenne transposée en France et contraignante...

La part croissante des matériels de sécurité commandés par les établissements, quel que soit le dispositif médical considéré, tend à sécuriser davantage de gestes au fur et à mesure des années. Rappelons en effet que le 10 mai 2010, la Directive 2010/32/EU visant à prévenir les blessures par objets tranchants dans le secteur hospitalier et sanitaire était adoptée par l'Union Européenne. Elle fut transposée en France en 2013 afin de réduire les accidents d'exposition au sang (AES) au travers de deux textes :

• un décret n° 2013-607 du 9 juillet 2013 relatif à la protection contre les risques biologiques auxquels sont soumis certains travailleurs susceptibles d’être en contact avec des objets perforants ;
• un arrêté du 10 juillet 2013 relatif à la prévention des risques biologiques auxquels sont soumis certains travailleurs susceptibles d’être en contact avec des objets perforants.

Ces deux textes réglementaires ne s’appliquent cependant pas aux professions libérales, quel que soit le lieu où sont effectués les soins.

Pour Thierry Casagrande, directeur juridique d’Analys Santé, Incontestablement, la mise en oeuvre de ce dispositif est de nature à réduire le risque AES. L'indemnisation des salariés ou agents publics victimes d’AES est facilitée, ainsi que la mise en cause de la responsabilité pénale de l’employeur. L’obligation d’utiliser du matériel sécurisé est désormais dans les textes. Les impacts attendus sont la diminution du nombre d’AES et un meilleur traitement des accidents. La traçabilité des formations du personnel devra cependant être plus rigoureuse, avec une information sur les risques et la réglementation en vigueur. Une évaluation spécifique des risques devra systématiquement être réalisée.

Incontestablement, la mise en oeuvre de ce dispositif est de nature à réduire le risque AES. Il reste encore à améliorer l'analyse des risques, la formation et la prévention, trois éléments souvent négligés

De son côté, la Fédération Européenne des Associations Infirmières (EFN) s'est attachée, elle aussi, dans une récente étude, à évalué l'efficacité de cette directive. Les résultats révèlent que 41 % des infirmiers ont subi un AES au cours de leur carrière, un chiffre qui, malgré l'application de la Directive 2010/32/EU, reste élevé. De plus, la Fédération Européenne des Associations Infirmières déplore le fait que les infirmiers (60 %) ne soient pas consultés lors de l'achat du matériel de protection. Cela leur permettrait pourtant de mieux se familiariser et de disposer du matériel le plus adapté possible nécessaire à leur pratique quotidienne.

40% des infirmiers libéraux n’utilisent pas de matériel sécurisé. Souvent parce que le matériel est fourni par des tiers, et l’infirmier doit s’adapter à ce matériel pas toujours sécurisé (kits fournis directement par le laboratoire d’analyse médicale, matériel fourni par le patient (stylos à insuline, vaccins avec recapuchonnage...).

Des solutions à déployer hors du milieu hospitalier...

Le Pr Christian Rabaud, infectiologue au CHU de Nancy² l'a rappelé : L’incidence des AES a plutôt tendance à baisser, avec la diffusion du matériel sécurisé et les actions de sensibilisation/ information/formation. La diminution a été forte au niveau de l’hôpital et aujourd’hui, nous avons beaucoup encore à gagner dans le monde libéral, où le problème reste notamment la prise en charge du matériel sécurisé. En matière d'AES, protéger, informer, former, évaluer sont donc autant d'éléments indispensables à transposer de l'hôpital vers le secteur libéral. Rappelons donc ces trois principes simples afin d'éviter un accident d'exposition au sang,

• ne jamais re-capuchonner ;
• avoir à disposition un container à objets coupants/contondants où l'on peut jeter directement l'élément sans le re-capuchonner ;
• porter des gants. Même s'ils ne protègent pas de l'accident, ils minimisent le risque.

De plus, la mise en place de la conduite à tenir lors d’un AES est un élément important à considérer dans la stratégie de prévention. Un AES est une urgence médicale : il faut interrompre la tâche en cours et procéder selon un protocole général. La conduite à tenir doit être adaptée en fonction des spécificités de chaque structure de soins, réactualisée si nécessaire, et affichée. Pas si simple lorsqu'on exerce en libéral...

Les AES dans le cadre de l'activité en laboratoire d'analyse médicale ont également été évoqués. Chaque année un très grand nombre d’échantillons sanguins - environ 80 millions pour l’année 2013 sont prélevés³. Ce qui en fait le secteur n°1 en nombre de prélèvements sanguins en France. Ce secteur se convertit peu à peu aux dispositifs sécurisés mais leur utilisation reste encore très faible, 20% en 2013.

En France, l’utilisation de dispositifs non sécurisés est encore la règle dans le secteur des laboratoires de biologie médicale.

Bruno Rousset-Rouvière, vice-président du Syndicat des Biologistes, Président de Bioqualité, l'a précisé, Les laboratoires d’analyse médicale ont évolué vers plus de sécurité ces dernières années, c’est certain. Mais nous avons besoin d’une nouvelle étude pour analyser la proportion de laboratoires qui utilisent des dispositifs sécurisés, depuis quand, et l’évolution du nombre d’AES, et avoir ainsi des chiffres récents et fiables. L’enjeu pour les biologistes est de taille car les AES avec les accidents de trajets sont les plus grosses déclarations d’accidents du travail.

Quant à Jean-Antoine Rosati, vice-président de la FFAMCO (Fédération française des associations de médecins coordonnateurs en EHPAD), il a rappelé le rôle important du médecin coordonnateur en cas d'AES. Souvent dans les EHPAD, la prévention des AES incombe au médecin coordonnateur, seul médecin sur place. Les boîtes de recueil des coupants existent aujourd’hui dans toutes les structures, et le personnel est sensibilisé. Et nous adaptons le matériel dès que c’est possible pour diminuer le risque d’AES. Les risques de seroconversion en cas de piqûre sont moins grands que dans les hôpitaux, les patients traités étant moins infectés par le VHC ou le VIH. Pour un EHPAD comme le nôtre de 110 lits, le nombre d’AES par an est de 3 ou 4, et à chaque fois, le contrôle est négatif sur ces virus.

Problème : les textes - décret et arrêté - explicitant la Directive ne s'appliquent cependant pas aux professions libérales, quel que soit le lieu où sont effectués les soins...

Surveillance des AES et matériels sécurisés, quelles perspectives ?

Priorité nationale depuis 1998, la surveillance des AES demeure une des priorités du programme national de prévention des infections nosocomiales (PROPIN 2009-2013) ; l’objectif de cette surveillance est de décrire les circonstances précises de survenue des AES pour améliorer leur connaissance et guider les stratégies de prévention. Le Pr Elisabeth Bouvet, présidente du GERES  (Groupe d'Etude sur le Risque d'Exposition des soignants aux agents infectieux) l'a souligné, Le nouveau programme PROPIN 2014-2018 devrait être présenté d’ici à la fin de l’année et la surveillance des AES pourrait plutôt s’orienter vers la couverture vaccinale des soignants, et une surveillance à l’échelle régionales des AES. Mais nous savons que dès que la pression est levée, le risque d’AES remonte. Il nous faut donc rester très vigilant, d'autant plus que de nouveaux risques peuvent toujours survenir. Nous sommes en alerte depuis deux mois avec le virus Ebola, qui se transmet non seulement par le sang mais également par les muqueuses. Il faut examiner le patient avec des gants, des mesures sont à prendre avec les personnes en contact avec le patient. Il est très important de continuer une surveillance resserrée.

Bien sûr la question de l'utilisation de matériels sécurisés, quel que soit le lieu de soins, est au coeur de la prévention des AES. La formation et l’utilisation de ces dispositifs de sécurité est un des éléments essentiels à la prévention des blessures par piqûre d’aiguille. Ces équipements doivent répondre à certains critères, notamment : un mécanisme de sécurité automatique ou activé d’une seule main, dans la continuité du geste, idéalement lorsque l’aiguille est encore sous la peau, la sécurité doit être irréversible, et le mécanisme doit être intégré au dispositif, les mains du personnel soignant sont toujours situées à l’arrière de la partie coupante. L’adoption de ces dispositifs reste aujourd’hui très inégale selon les établissements avec un écart significatif entre le privé qui accuse un retard conséquent sur le public. Quant aux IDEL, 40% d'entre eux n’utilisent pas de matériel sécurisé. Au-delà de la cherté des matériels (plus chers qu'un matériel lambda), c'est souvent parce que le matériel est fourni par des tiers, et l’infirmier doit s’adapter à ce matériel pas toujours sécurisé (kits fournis directement par le laboratoire d’analyse médicale, matériel fourni par le patient (stylos à insuline, vaccins avec recapuchonnage...).

Une harmonisation des bonnes pratiques de prévention aux AES est indispensable dans tous les contextes de soins : hôpital public, privé, clinique, EHPAD, cabinet de soins, laboratoire d'analyse médicale, domicile...

Le rôle des industriels est bien évidemment déterminant comme en atteste l'entreprise BD (Becton, Dickinson and Compagny), spécialisée dans la technologie médicale. En partenariat avec les établissements de santé et les organismes de soins à domicile, BD apporte des solutions (tests moléculaires, dispositifs médicaux de sécurité adaptés, formation des utilisateurs…) et mesure l’efficacité des actions entreprises. BD s’attache aussi à diffuser les informations autour de la réglementation ainsi qu’à diffuser les résultats d’études scientifiques montrant l’efficacité des dispositifs de sécurité dans la prévention des AES, notamment via un site internet lancé en juin 2012.

BD a décidé cette année de mettre à l'honneur les établissements qui ont sensibilisé leurs salariés aux risques AES et organisé la prévention de ce risque, dans le respect des bonnes pratiques et en conformité avec la réglementation rappelant l'importance de cette prévention. Premier prix du genre, les quatre lauréats⁴ ont reçu un trophée et leurs initiatives bénéficieront d'une couverture media dans la presse spécialisée. Souhaitons que leurs initiatives fassent des petits !

Notes

1. Lot F. Surveillance des contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB chez le personnel de santé. Situation au 30 juin 2012.  
2. Vice-président du GERES, responsable du CCLIN Est, président de la SPILF.
3. Fichier Biolam 2013 - code analyse 9105 – Forfait sécurité pour échantillon sanguin.
4. Prix Clinique - Clinique Pont de Chaume (Montauban) /Prix EHPAD - (Ehpad Ste Bernadette (Troyes)/ Prix Labm - CBM du Havre (Cerba)/ Prix Hôpital - CHU de Nnates.

Bernadette FABREGASRédactrice en chef Infirmiers.combernadette.fabregas@infirmiers.com @FabregasBern