Hétérogénéité des services de santé à domicile

La deuxième édition des études régionales de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés à but non lucratif (Fehap) sur "les services à domicile sanitaires, sociaux et médico-sociaux" souligne notamment l'importance des disparités géographiques de leur implantation.

Les résultats de ces 26 études, qui font suite à une première édition publiée fin 2011, ont été présentés début novembre au congrès de la Fehap, à Toulouse, par Sandrine Haas, directrice générale de la Nouvelle fabrique des territoires (une société d'études et de formation qui travaille notamment sur la prospective en santé) et le géographe de la santé Emmanuel Vigneron.

Dans ces travaux, la notion de "services à domicile" recouvre l'hospitalisation à domicile (HAD), la dialyse hors centre, les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), les services d'éducation spéciale et des soins à domicile (Sessad), les services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah), les services d'accompagnement à la vie sociale (SAVS), les services d'aide autorisés à domicile (Saad) et les services d'aide à la personne.

Selon une synthèse de ces études, cela regroupe "un peu plus de 5 600 structures", qui totalisaient en 2012 près de 225 000 places, plus 26260 structures de services à la personne dont 10 400 agréées. Le total représente 850 000 emplois en équivalents temps plein (ETP), dont 480 000 ETP pour les seuls services agréés.

Les services à domicile étaient encore peu nombreux au début des années 2000, et c'est dans le courant de la dernière décennie qu'ils se sont développés à un rythme soutenu, affichant des taux annuels de croissance spectaculaires: 7% pour les Ssiad, 9% pour les Sessad, 14% pour les Samsah ou SAVS, et 21% pour l'HAD, note la Fehap.

Elle affirme que cette croissance devrait se poursuivre.

Elle constate de fortes inégalités régionales qui sont le reflet d'un rééquilibrage territorial inachevé.

L'HAD et les services destinés aux personnes handicapées (Samsah et SAVS confondus) sont les deux segments où les écarts régionaux sont les plus importants.

Pour les Samsah et SAVS, les départements d'outre-mer, la Corse, l'Ile-de-France, la Picardie ou Provence-Alpes-Côte-d'Azur (Paca) ont des niveaux d'équipement très inférieurs à la moyenne, qui contrastent fortement avec les régions les mieux dotées comme le Limousin, la Franche-Comté, la Bretagne, la Bourgogne ou l'Aquitaine.

Le secteur des services de santé à domicile : 5 600 structures, 225 000 places, 850 000 emplois...

Lors du congrès, Sandrine Haas a jugé étonnant le retard de l'Ile-de-France et de Paca en matière de services aux personnes handicapées, au regard de la forte population de ces régions. Pour l'HAD, le Nord-Pas-de-Calais, le Limousin, la Basse-Normandie et l'Ile-de-France présentent un taux de recours supérieur de 20% en moyenne au reste de l'Hexagone, tandis qu'une "grande frange au Nord-Est du pays" (Alsace, Lorraine, Champagne-Ardenne, Bourgogne, Franche-Comté) est en situation inverse.

Les Sessad et Ssiad présentent moins de divergences régionales, même si certaines régions ont connu un développement bien plus important de leurs services, comme dans l'Ouest pour les Sessad, et des régions plus dispersées pour les Ssiad comme le Limousin, le Nord-Pas-de-Calais, la Picardie, la Franche-Comté, et surtout la Guadeloupe et la Guyane.

Les politiques de régulation peinent à faire converger les profils des régions, malgré les nouveaux outils de péréquation mis en oeuvre entre les agences régionales de santé (ARS), la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et les conseils généraux, commente la Fehap. Par ailleurs, certaines régions présentent une densité très élevée pour certains services, mais d'importants retards pour d'autres. C'est le cas par exemple de la Guadeloupe, de la Guyane, de la Corse et de la Basse-Normandie.

En Guadeloupe et en Guyane, les Ssiad et les Sessad sont en proportion très supérieure à la moyenne nationale, mais le nombre de places de Samsah ou de SAVS y est respectivement inférieur de 67% et 58%. L'Aquitaine à l'inverse a une offre fournie de places de services à domicile destinée aux adultes handicapées, mais bien plus contrainte pour les enfants handicapés ou les Ssiad pour les personnes âgées.

Contrastes au sein d'une même région

Sandrine Haas a également pointé le besoin d'ajustements à l'échelle infrarégionale. Les études de la Fehap montrent en effet d'importantes disparités au sein des régions, notamment celles qui sont bien dotées en services à domicile. Par exemple, en Poitou-Charentes, où la densité de Ssiad est conforme à la moyenne nationale, le département de la Charente connaît un déficit de places de 10%, avec en particulier la zone d'emploi frontalière de Cognac, très peu pourvue.

Dans les régions les moins bien dotées, notamment pour les services liés au handicap (comme l'Ile-de-France, la Picardie, Paca, la Martinique et La Réunion), les taux d'équipement sont sans surprise significativement inférieurs à la moyenne nationale dans la grande majorité des départements et s'accompagnent la plupart du temps d'un déficit de places dans les institutions.

A l'exception de la Martinique, les régions dépourvues d'offre médico-sociale ont un recours soutenu à l'HAD.

Selon la Fehap, ces disparités laissent penser que de nouvelles transformations vont toucher les différentes catégories de services à domicile dans au moins trois directions : le rattrapage des niveaux d'équipement dans les régions peu équipées, l'ajustement de l'offre à l'échelle infrarégionale et l'organisation de l'offre et le maillage territorial.

Il faut au minimum une mise en cohérence des politiques nationale, régionales et départementales, a commenté Sandrine Haas.

Sur ce dernier point, elle observe que des obstacles juridiques ou financiers rendent trop contraignante, voire inefficiente, la réalisation de certains projets de coopération entre services, dont on connaît pourtant la portée en termes de services rendus.

Elle illustre ce propos par l'exemple des services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad), qui réunissent des Ssiad et des activités d'aide à domicile, qui selon elle, présentent un intérêt indéniable mais rencontrent des difficultés de mise en place.

Synthèse des guides régionaux des services à domicile de la Fehap