Glissements de compétences : une insécurité juridique permanente

Vincent Lautard, dans le cadre de l'obtention de son Master en droit de la santé et de la protection sociale à l'université Toulouse 1 Capitole, a réalisé son mémoire sur le thème  « Glissements de compétences entre infirmiers et médecins : une insécurité juridique permanente ». Il souhaite aujourd'hui le partager avec la communauté d'Infirmiers.com et nous l'en remercions.

La profession d'infirmier a toujours été étroitement liée à la profession de médecin car la pratique  première en soins infirmiers est la pratique d'actes issus d'une prescription médicale. Jusque dans les années 1970 et l'apparition du rôle propre infirmier, l'infirmier était juste un exécutant du médecin, lui devant obéissance et étant dévoué à sa tâche, à sa vocation de servir les malades. Cette image péjorative colle toujours à la peau des infirmiers même si la profession s'est battue ces trente dernières années pour qu'on lui reconnaisse une certaine autonomie. Les avancés significatives du  développement de la profession d'infirmier se sont effectuées à partir de la fin des années 1970. Tout d'abord, il y a eu la reconnaissance par la loi du 31 mai 1978 d'un rôle propre pour l'infirmier,  il peut désormais lui même effectuer certains actes, par sa propre initiative et sans se référer à une prescription préalablement établie par un médecin. Ensuite, il y a eu la publication en février 1993 du décret relatif aux règles professionnelles de l'infirmier, en quelque sorte un code de déontologie de la profession. C'est à travers ce décret qu'est apparue la possibilité pour l’infirmier de pouvoir établir des diagnostics en lien avec son rôle propre, par exemple dans la surveillance de l'équilibre alimentaire d'un patient ou encore, la surveillance des effets secondaires et de l'efficacité des médicaments... Le 11 février 2002, un nouveau décret est publié, ce dernier énumère de façon précise les actes professionnels que peut effectuer un infirmier. Ces deux décrets seront ensuite réunis en un unique décret le 29 juillet 2004. Il sera intégré au code de la santé publique par la suite.

Le CSP (Code de la Santé Publique) fait référence de façon précise aux actes que peut effectuer un infirmier, ils sont variés et se distinguent en fonction du degré d'autonomie de l'infirmier vis à vis du prescripteur. Il sont de 4 ordres : il y a le rôle propre, le rôle sous prescription médicale, le rôle sous protocole et le rôle en collaboration avec le médecin. L'infirmier a aussi un rôle d'encadrement envers les auxiliaires de puériculture, les aides-soignants ou les aides médico-psychologiques. Il a aussi la possibilité de devenir cadre ou coordonnateur et d'encadrer une équipe de soignants dans son ensemble. Il est important aussi de soulever le fait que, le code de la santé publique établit une distinction entre la pratique courante du soignant et, la pratique face à des situations considérées comme urgentes et sans présence du médecin. L'article R4311-14 pose les principes suivant : « En l'absence d'un médecin, l'infirmier et l’infirmière sont habilités, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l’infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent faire obligatoirement l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé aux dossiers du patient. En cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l'infirmier ou l’infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. »

L’exercice de la profession d’infirmier et les soins qui lui incombent sont donc établis à partir d'un décret d'acte intégré au code de la santé publique. Le professionnel peut donc s'y référer et savoir de façon explicite ce qu'il a le droit ou non de faire dans sa pratique de tous les jours. Ce décret pose donc des limites claires et restrictives à la pratique des soins infirmiers. Il a été pris comme référence l’arrêté du 6 janvier 1962 pour établir les limites de l’exercice de la profession des auxiliaires médicaux dans leur ensemble (infirmiers, kinésithérapeutes....). Cet arrêté a établi une liste des actes médicaux ne pouvant être pratiqués que par des médecins ou également par des auxiliaires médicaux ou encore par des directeurs de laboratoires d'analyses médicales, non médecins. Le champ de la pratique des soins infirmiers reste donc cloisonné, se basent sur des actes précis autorisés par le code de la santé publique mais, toutes les professions du domaine médical, ne sont pas définies à partir d'actes. Certaines le sont à partir de missions, comme la profession de sage femme ou celle de chirurgien dentiste. Les missions se bornent à poser des limites sans définir précisément les actes que peuvent effectuer les professionnels. L'article L.4142-2 en est l’exemple, il déclare : « les chirurgiens-dentistes peuvent prescrire tous les actes, produits et prestations nécessaires à l'exercice de l'art dentaire ». Il est important ici de bien identifier ces deux types d'approches, de définitions des professions du domaine de la santé. On peut déjà observer les dérives possibles qui peuvent émaner de chacune d'entre elles, l'une étant trop restrictive, l'autre trop permissive. Cela sera soulevé par la suite dans l'argumentation du mémoire.

Comme l'indique le code de la santé publique, l'infirmier est un auxiliaire médical. Il a des responsabilités propres en lien avec son décret de compétences. Mais venons en à notre sujet, l'infirmier ne peut se détacher de ses différents rôles, ou les dépasser, rentrant alors dans la sphère médicale, ce qui s'apparenterait à un glissement de tâches illégales entre un infirmier et un médecin. Mais, la pratique de tous les jours des soins infirmiers a tendance à pousser le professionnel à aller au delà de ses compétences dans certains domaines et, de façon récurrente pour certains soins, même si cela est clairement prohiber par le code de la santé publique. Ce mémoire va s'attacher à comprendre pourquoi l'infirmier se voit obligé d’effectuer certains soins qui ne sont pas de son ressort et, de savoir ce que cela peut engager pour le professionnel. Ce mémoire visera à répondre à la problématique suivante : face à la pratique réelle des soins infirmiers, et aux dérives de glissements de tâches entre infirmiers et médecins qu'elle peut comporter, comment peut on protéger juridiquement de façon plus importante le professionnel infirmier ?

Dans la première partie du mémoire, nous établirons les causes et les conséquences de ces dérives, en décrivant également la responsabilité qui incombe aux infirmiers en cas de manquement aux textes et règlements. Nous analyserons une étude faite auprès des infirmiers diplômés d'état sur leur pratique quotidienne. Dans une seconde partie, nous rechercherons des solutions juridiques à ces dérives, solution à la fois basées sur des lois récentes (coopération entre professionnels de santé et loi du 21 juillet 2009, portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et au territoire) et sur des idées novatrices.

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Vincent Lautard Infirmier et juriste en droit de la santé