Favoriser l'observance thérapeutique

Des problèmes d'observance thérapeutique se rencontrent dans la plupart des maladies chroniques. Ils entraînent des effets délétères pour le patient comme pour la collectivité (santé publique et coûts). Faciliter l'observance est donc un enjeu important. Cela nécessite une approche particulière, centrée sur des protocoles bien définis. Initiés par le médecin, ils sont souvent mis en œuvre par des infirmières au cours de consultations spécialisées.

L'observance est définie par le degré de concordance entre le comportement de la personne malade et les recommandations de son thérapeute. Il est aujourd’hui bien reconnu que prendre les médicaments comme ils sont prescrits et suivre les conseils thérapeutiques à la lettre sont indispensables au patient pour combattre sa maladie chronique.

Alors que jusque dans les années 80, on pensait que la bonne observance était imputable uniquement à celui-ci, on sait aujourd'hui qu'elle est aussi liée au comportement du praticien pendant la consultation. Il ne suffit pas qu’il annonce un danger et le fasse suivre d'une forte injonction médicale pour conduire un sujet à changer son mode de vie. Il est nécessaire d'enclencher un dialogue particulier avec lui pendant la consultation.

La mauvaise observance

Les problèmes d'observance s’échelonnent entre la non-observance totale et la « bonne » observance, en passant par différents niveaux d'observance partielle. Ils concernent aussi bien les actes concernant les traitements prescrits que les comportements d’hygiène de vie des personnes impliquées : rendez-vous manqués, régime non suivi, posologie non respectée, arrêt prématuré de médicament, prescription non renouvelée, prise simultanée de plusieurs ordonnances. Par exemple, plus de 80 % des diabétiques ne suivent pas bien leur régime, 50 % oublient de prendre un médicament au moins une fois par semaine et 15 % continuent de fumer¹.

La  mauvaise observance pose un problème majeur de santé publique. Selon un rapport de l’IGAS², elle concernerait 30 % à 50 % des patients de manière régulière, voire 90 % des personnes atteintes d’affections chroniques à un moment donné de leur maladie³. Ses enjeux sont également financiers. Par exemple, 40 % des dépenses hospitalières en psychiatrie⁴ pourraient être imputées aux rechutes par défaut d'observance.

La  mauvaise observance entraîne des effets néfastes pour le patient : diminution de l’efficacité du traitement, apparition de risques de complications ainsi que de rechutes plus graves. Dans de nombreuses maladies infectieuses, elle augmente le risque contagieux de l'entourage. Elle expose également la collectivité à l’augmentation de la résistance aux antibiotiques, qui, avec une couverture vaccinale insuffisante, augmente la prévalence plus importante de certains agents infectieux.

Une non-observance peut signifier un déni ou un refus de la maladie, la crainte d'effets indésirables du traitement, la conviction d'être incurable. La mauvaise observance peut révéler la présence d'un état dépressif, le désir de ne pas guérir (bénéfices secondaires à être malade), un problème relationnel avec un professionnel de santé, l'entourage, ou des contraintes thérapeutiques mal vécues. Elle peut également être liée à une situation d'addiction ou une situation sociale difficile.

Les facteurs de la bonne observance

Il a été démontré que plus le patient a conscience de ses troubles, meilleure est son observance. Cela ne suffit pas à la maintenir à un bon niveau, mais c’est indispensable pour l'enclencher. Elle est toutefois détériorée si une addiction est présente.

Une corrélation positive a été également trouvée entre les capacités du patient à interroger le professionnel de santé et son degré d'observance. Aujourd'hui certains patients ne posent toujours aucune question à leur soignant pendant la consultation, y compris lorsqu'ils ne comprennent pas un terme technique.

La reconnaissance par le patient de la compétence de son thérapeute est un facteur qui influence également l'observance.
Une bonne observance dépend donc de plusieurs facteurs : cognitifs, émotionnels, comportementaux, sociaux et relationnels. Cela signifie que le patient va plus ou moins bien suivre son traitement, en fonction notamment des informations qu'il possède sur sa maladie, de la manière dont il se sent, de la manière dont il a intégré les prises de traitement dans sa vie quotidienne, du degré de soutien social dont il bénéficie et de la qualité de la relation qu'il entretient avec les soignants.

Les moyens mis en œuvre pour améliorer l'observance comportent notamment une formation destinée à aider le patient à réduire son stress (comme la relaxation), à améliorer ses rapports avec les autres (affirmation de soi⁵), à développer des comportements nouveaux (en remplacement des anciens comportements « à  risque » pour sa santé).

Une meilleure observance s'installe en général progressivement. Le changement de comportement débute à différents stades qui dépendent de la position initiale du sujet à propos de sa maladie ; par exemple : se sent-il concerné par sa pathologie, est-il prêt à faire un essai de changement de mode de vie ?

Le rôle du soignant sera différent à chacun de ces stades. Il cherchera d'abord à motiver un sujet indifférent à son problème, puis l'aidera à préparer le changement par l’évaluation de ses connaissances, de ses émotions, en anticipant les obstacles prévisibles au changement de comportement. Le soignant facilitera la réussite en apprenant au patient un certain nombre de « procédés concrets » susceptibles de l’aider à se prendre en charge. Enfin après un échec, il déculpabilisera et encouragera à la reprise de l’action en tirant profit des raisons de l’échec

Vérifier que l’information données est comprise

L'information du patient sur sa maladie est le premier pas pour mettre en place une bonne observance. Elle doit se faire en termes simples et compréhensibles.

Elle porte sur la pathologie et ses risques évolutifs, sur les objectifs thérapeutiques, notamment les bénéfices attendus, mais aussi les risques et effets secondaires du traitement. Elle doit se faire si possible auprès de la famille et de l'entourage afin de favoriser leur implication dans le projet thérapeutique.

Toutefois, le professionnel ne peut pas se contenter de délivrer une information médicale, une prescription et des recommandations. Il doit aussi explorer la perception du patient sur celles-ci et évaluer ce qu'il a retenu de l'information qu'il a reçue. En effet, un patient ne retient en moyenne que 50 % des informations qui lui sont transmises par son médecin⁶, surtout si celles-ci sont brouillées par d'autres informations que le patient lui-même ou son entourage ont pu se procurer par ailleurs, notamment sur Internet.

L'exploration cognitive et comportementale du patient est indispensable car la connaissance de la pathologie et de ses méfaits n’est jamais suffisante pour changer durablement son comportement.

Certaines questions sont incontournables : que comprend le patient de sa pathologie et de son niveau d'atteinte ? Est-il d'accord sur le coût bénéfices/risques de son futur traitement ? Connait-il les risques d'une mauvaise observance ? Connait-il les mécanismes d'action des médicaments qui lui sont prescrits ? A-t-il bien compris les modalités et contraintes des prises ?

Quelles sont les éventuelles difficultés qui pourraient entraver la prise quotidienne de son traitement, par exemple, des problèmes d'organisation de son temps ou des situations particulières, comme être obligé de se cacher pour prendre ses comprimés.

Évaluer l’impact des prescriptions sur la vie quotidienne

Pour obtenir une guérison, surtout dans le cadre d'une maladie chronique, on ne peut pas proposer à un patient des contraintes thérapeutiques quotidiennes qui altèrent trop sa vie présente. Par exemple, son traitement affecte-t-il son alimentation, son sommeil, son attention ? Ainsi, la nature du traitement est importante à prendre en compte car le risque encouru est un mauvais suivi de celui-ci.

Si les effets secondaires des médicaments sont également trop importants, le risque est le même. Le médecin cherchera donc à simplifier la thérapeutique (réduction du nombre de prises, combinaisons plus simples). Si le patient a déjà commencé son traitement, il est intéressant également de connaître son opinion sur son efficacité.

L'exploration émotionnelle

Pendant la consultation, le soignant cherche à explorer les états émotionnels du patient, ce qui permet à celui-ci de se sentir compris et crée un climat empathique avec le praticien. Celui-ci l’invite à exprimer ses sentiments sur sa situation actuelle, sur son ressenti face à sa maladie. Il cherche également à mesurer l'estime qu’il a de lui-même : est il en colère contre lui-même, contre les autres ? Se juge-t-il responsable de la situation ?

Le soignant cherche également à détecter la présence d'un état dépressif, d'une anxiété importante ou à évaluer la présence de troubles psychiques sources d'une mauvaise observance.

Des outils d'exploration des pensées dysfonctionnelles⁷ du patient peuvent être utilisés pour tenter de modifier ses pensées négatives sur la maladie.

Le médecin prend soin également d'explorer les attentes du patient par rapport à son traitement. Quand et comment envisage-t-il sa guérison ?

Le médecin est donc encouragé à développer dans sa relation avec le patient une implication affective où la compréhension, le non-jugement, la non-moralisation, l'écoute et  l'encouragement sont essentiels. Il cherchera à mettre en place une coopération négociée qui aboutira à un contrat d'observance. Celui-ci scellera l'alliance thérapeutique, qui peut s'accompagner d'une démarche d'éducation thérapeutique, impliquant d'avantage le patient et permettant de traiter son angoisse en le mobilisant.

En conclusion

Depuis quelques années, des programmes d’observance alliés à des programmes d’éducation thérapeutique⁸ mettent en œuvre des prestations visant à accroître les capacités des patients à se prendre en charge. Elles sont nécessaires tant les mauvaises observances sont nombreuses.

Ces programmes interviennent en complément, en lien ou en parallèle avec l’action du médecin traitant, mais aussi d'autres acteurs comme les infirmières dans le cadre de consultations spécialisées.

En sus de leurs objectifs sanitaires, ils ont également en général des finalités économiques de réduction de coûts pour le système de santé. Ces programmes doivent toutefois être accompagnés par une formation des personnels soignants aux nouvelles méthodes comportementales qu’ils mobilisent.

Notes

1. Chiffres du Réseau de Santé Paris-Nord « Comment favoriser l'observance dans le diabète de type 2 ? » 2006 disponible sur http://www.reseau-paris-nord.com/diabete/diabete.protocole.observance.php
2. IGAS « Encadrement des programmes d’accompagnement des patients associés à un traitement médicamenteux » Août 2007. Disponible sur http://www.ipcem.org
3. Rapport d’information de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments Mme Catherine LEMORTON, Assemblée nationale avril 2008
4. P.M. Llorca « Les psychoses » Éditions John Libbey Eurotext 2002
5. Exprimer ses émotions, améliorer ses relations interpersonnelles, obtenir plus facilement ce qui correspond à ses souhaits.
6. Y. Magar « Comment améliorer l’observance chez nos patients ? » Revue Française d'Allergologie Volume 49, Supplément 2, Septembre 2009, Pages S57-S59 2009 Elsevier Masson
7. Les 5 Colonnes de BECK issues de l'ouvrage : Beck, A.T., « Cognitive therapy and emotionnal disorders », Times Mirror, 1976a

Pascal MACREZ
Formateur-Consultant. Association ALTELIS, Brétigny sur orge (91)
Rédacteur infirmiers.com
pascal.macrez@orange.fr