Expertise infirmière et polyarthrite rhumatoide

L'intervention d'une infirmière spécialisée dans la prise en charge des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR) est bénéfique au moins à court terme, selon les résultats du programme français COMEDRA présentés au congrès de l'European League Against Rheumatism (Eular) qui s'est achevé il y a 15 jours à Madrid, en Espagne.

L'étude COMEDRA, qui a bénéficié d'un financement via le programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) et du laboratoire Roche, a été menée sous l'égide de la Société française de rhumatologie (SFR) pour évaluer l'impact de l'intervention d'une infirmière formée sur les comorbidités et sur l'auto-évaluation de l'activité de la maladie. Elle a impliqué 970 patients dans 20 centres en France.

Dans un groupe (487 patients), l'infirmière faisait avec le patient une évaluation initiale de l'activité de la maladie, avec l'index composite DAS28, puis elle formait le patient à refaire lui-même cette évaluation mensuellement.

L'objectif était de voir si lorsque le patient apportait ces auto-évaluations à son rhumatologue, cela conduisait celui-ci à modifier la prise en charge, notamment en intensifiant le traitement en cas d'activité inflammatoire persistante. Le critère d'évaluation était le pourcentage de patients chez qui le traitement avait été intensifié durant les six mois.

L'autre groupe (480 patients) a évalué l'intérêt de la détection par les infirmières de la présence éventuelle de comorbidités et la vérification du suivi de prévention des patients (ont-ils eu toutes leurs vaccinations? ont-ils fait les examens de dépistage des cancers?). Le critère d'évaluation était le pourcentage de patients pour lesquels un traitement avait été initié et/ou une investigation menée en raison d'une comorbidité, durant les six mois.

Le premier groupe formé à l'auto-évaluation de l'activité de la maladie servait de contrôle pour la partie sur les comorbidités et le groupe qui bénéficiait d'un dépistage des comorbidités servait de contrôle pour l'auto-évaluation.

"Tous les ans, le rhumatologue doit dépister les problèmes cardiovasculaires, la réalisation des vaccins, les cancers (risque accru de lymphome notamment), l'ostéoporose...mais des études ont montré que ce n'était pas toujours fait, soit parce que le médecin n'est pas bien formé à le faire, soit par manque de temps", a expliqué le Dr Laure Gossec de la Pitié-Salpêtrière à Paris (AP-HP), en présentant les résultats sur la partie comorbidités lors d'une conférence de presse de l'Eular.

L'entretien durait en moyenne 77 minutes au cours duquel l'infirmière collectait les données puis adressait une synthèse. Les actions enregistrées sur six mois étaient répertoriées.
En fonction de ces informations, deux fois plus d'actions ont été réalisées par le rhumatologue dans le groupe évalué (4,54 versus 2,65). Pour les maladies cardiovasculaires, 2,03 actions en moyenne étaient recensées contre 1,49 dans le groupe contrôle, soit une hausse de 44% (mesure de la pression artérielle, régime, sevrage tabagique, initiation d'un hypolipémiant, mesure de la créatinine sérique...).

L'entretien durait en moyenne 77 minutes au cours duquel l'infirmière collectait les données puis adressait une synthèse.

Le nombre d'actions était aussi plus important pour les infections (1,08 vs 0,3, augmenté de 78%, vaccin antigrippal par exemple), les cancers (1,08 vs 0,31; +65%; avec des mammographies, un dépistage cutané ou une recherche de sang occulte dans les selles), l'ostéoporose (1,08 vs 0,31; multiplié par 3,43; avec des dépistages et des traitements).
"Devant le taux élevé de comorbidités dans la polyarthrite rhumatoïde, cette étude indique que leur dépistage ainsi que celui des facteurs de risque faits par des infirmières sont possibles et elle montre la valeur de l'infirmière spécialisée", a commenté le Dr Gossec.

Les résultats obtenus par l'autre groupe, présentés par Susan Oliver de l'Eular (qui préside le comité des professionnels de santé impliqués en rhumatologie), indiquent que davantage de patients ont eu un changement de traitement pendant les six mois quand ils étaient formés à l'auto-évaluation du DAS28 (17,2% vs 10,9%), la différence étant significative. Lors de la visite à six mois, 89% avaient rempli leur livret de recueil du DAS28.

"Les recommandations de traitement à la cible ("Treat to Target") et de l'Eular suggèrent de promouvoir l'autoprise en charge pour que les patients puissent évaluer régulièrement l'activité de leur maladie. Les infirmières peuvent participer à cette formation", commente, dans un communiqué, le Pr Maxime Dougados de l'hôpital Cochin à Paris, président de l'Eular et investigateur de l'étude.

"Avec ce programme, non seulement la majorité des patients ont participé à l'autoévaluation, mais en juste six mois, les mesures ont permis des changements de traitement chez beaucoup de patients", ajoute-t-il.