Evènements indésirables graves : la HAS veut (encore) améliorer la sécurité des patients

Le bilan annuel de la Haute autorité de santé (HAS) sur les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en souligne le caractère « évitable » et l’importance, pour les professionnels, de faire remonter ces informations.

Tous les professionnels de santé peuvent un jour se trouver concernés par une erreur aux conséquences graves. Publiant son 4e bilan annuel de retour d’expérience sur les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), la HAS constate qu’en 2020, 1 081 EIGS ont été analysés, ce qui porte à 3 088 le nombre cumulé d’EIGS transmis depuis 2017. Or, ceux-ci sont encore sous-estimés : comme le confirment les résultats préliminaires de la troisième enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins (ENEIS 3) » en effet, on s’approcherait plutôt de « la survenue de 4 EIGS par service de 30 lits par mois.

Plus de 50% d'évènements évitables

Parmi l’un des constats de la HAS : la proportion d’EIGS déclarés comme évitables reste élevée et majoritaire (56 % en 2020 contre 51 % en 2019), apprend-on dans son dernier rapport. Les types d’EIGS qui reviennent le plus sont à nouveau les suicides, les chutes et les erreurs médicamenteuses. Sur ces dernières, c’est l’erreur de dose de médicament qui est la plus fréquemment déclarée, devant l’erreur de médicament ou l’erreur de patient. Enfin, sur les 4 années de déclarations, les erreurs de doses représentent 47 % de l’ensemble des erreurs médicamenteuses déclarées (soit 169 erreurs de doses sur 362 erreurs médicamenteuses).

Les patients de plus de 60 ans, les plus concernés

La majorité des personnes concernées par les EIGS sont des patients âgés de 60 ans et plus (à 54 %). Ces événements indésirables graves surviennent généralement aussi lors d’un acte thérapeutique (à 80 %) plus qu’à l’occasion d’un acte diagnostique (à 12 %) et plutôt au cours des périodes de vulnérabilité que sont la nuit, le week-end et les jours fériés (58 %). Enfin les établissements de santé demeurent ceux qui déclarent le plus (83 %) d’EIGS, puis viennent les structures médico-sociales (11 %) et les professionnels exerçant en ville (4 %).

Faire en sorte que les erreurs soient signalées et discutées plutôt que cachées ou ignorées contribue in fine à sortir de la culture de la faute. 

Des retours d’expériences qui vont à l’essentiel

Il n’est pas simple de signaler une erreur, plus encore lorsqu’elle a abouti à une conséquence grave. Pour favoriser au maximum les retours de la part des professionnels de santé, la HAS a simplifié les démarches, proposant un format court, avec des illustrations sélectionnées pour sensibiliser sur des problématiques essentielles –, les abrEIGés – dans un rapport qui comprend désormais deux documents : le retour d’expérience national et le cahier technique.

Elle a également prévu un guide pratique pour épauler les professionnels dans leur analyse, dont la qualité, pour l’heure, est insuffisante, souligne-t-elle.

Une analyse approfondie des chutes de patients

En France, 450 000 personnes de plus de 65 ans sont victimes d’une chute tous les ans ce qui engendreraient près de 7 000 décès annuels. Une analyse approfondie de 129 déclarations identifiées sur les chutes associées aux soins, (les plus fréquemment déclarées), réalisée sur les EIGS déclarés entre février 2017 et juillet 2019, a permis d’aboutir à plusieurs préconisations :

• Systématiser l’évaluation du risque de chute en équipe, dès l’arrivée du patient lorsque celui-ci est institutionnalisé, le tracer dans le dossier médical et le réévaluer régulièrement ;
• Aménager la chambre et la salle de bains en structure de soins ou médico-sociale des patients à risque de chute de façon à limiter ce risque au maximum (exemples : hauteur variable des lits, espaces libres pour des déplacements avec un appareillage, fauteuil de repos stable et sécurisable, douche sans seuil ou marche, barres d’appui dans les toilettes, suppression des tapis, adaptation de la nature du sol…) et permettre une intervention rapide en cas de chute, (bouton d’appel facile d’accès...).

Par ailleurs, la HAS a consacré en 2020 un rapport sur les erreurs liés à l’usage des médicaments et traitera prochainement les EIGS déclarés en lien avec les tentatives de suicides de patients.

Les Flash sécurité patient, pour sensibiliser à la gestion des risques

En prenant appui sur des situations réelles, six Flash sécurité patient, des fiches qui visent à sensibiliser les professionnels sur des risques spécifiques en prenant appui sur des situations réelles, un peu comme le principe de la chambre des erreurs, https://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/formations/chambre-des… liées à des EIGS déclarés et récurrents, ont déjà été publiées : elles portent sur les accidents liés au potassium, ou sur le calcul de doses. D’autres suivront bientôt, sur les thématiques du SAMU, des tentatives de suicides chez les patients, des médicaments (curares, neuroleptiques), de la télémédecine, des sondes utilisées en nutrition entérale et des soins en ville.

Susie BOURQUINJournaliste susie.bourquin@infirmiers.com @SusieBourquin