Douleur - Le Haut conseil de la santé publique préconise un quatrième Plan

Le Haut conseil de la santé publique (HCSP) recommande que soit élaboré un quatrième Plan douleur afin de poursuivre l'engagement des pouvoirs publics et donner un nouveau souffle aux actions dans ce champ, dans un rapport mis en ligne le 24 mai dernier.

C'est la conclusion que fait le HCSP à l'issue de l'évaluation du Plan d'amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-10 que lui avait demandé la direction générale de l'offre de soins (DGOS) en mai 2010. Dans ce rapport de 96 pages, remis le 17 mai, le HCSP formule des propositions pour un nouveau Plan douleur à la lumière du bilan des actions réalisées, des personnes auditionnées et des contraintes rencontrées dans la mise en oeuvre des mesures.

Ce nouveau plan s'articulerait autour de quatre principes et six axes.
Il s'agirait de consolider et d'approfondir les avancées des plans précédents afin d'en combler les lacunes ; changer de paradigme afin d'avoir une offre de qualité à l'hôpital mais aussi en ville ; prêter une attention forte aux personnes "dyscommunicantes" (nouveau-nés et très jeunes enfants, malades en réanimation, malades atteints de pathologies psychiatriques ou démentielles, polyhandicapés, malades atteints de pathologies démentielles) ; élaborer et conduire le futur plan selon des objectifs explicités et des moyens proportionnés avec la mise en place d'une véritable fonction de pilotage.

Le premier axe porterait sur "la poursuite de la structuration de l'offre de soins" avec l'objectif de répondre à des principes simples: une grande lisibilité de l'offre de soins diversifiée en exercice libéral et à l'hôpital, des missions bien définies, une organisation en filière et des financements incitatifs, préconise le HCSP. L'offre de soins en ville doit pouvoir être identifiée en particulier grâce aux médecins ayant un DESC (diplôme d'études spécialisées complémentaires), un DIU (diplôme interuniversitaire) ou une capacité douleur. Ceux-ci seront intégrés à la prise en charge de patients avec une pathologie douloureuse chronique nécessitant un programme de soins, comme la lombalgie chronique, la fibromyalgie ou la céphalée chronique.

Il faut également une offre de consultation pluriprofessionnelle de proximité dans les établissements de santé publics et privés et en centres de santé, avec pour mission la prise en charge pluridisciplinaire et coordonnée de toutes les douleurs chroniques résistantes ainsi que l'orientation diagnostique et thérapeutique des malades, en particulier en situation difficile.

Enfin, chaque CHU doit proposer au moins un centre antidouleur, pour les adultes et pour les enfants, avec pour missions d'assurer une fonction de recours (soins, définition d'un projet thérapeutique, techniques spécialisées, lits d'hospitalisation en médecine-chirurgie-obstétrique MCO et hôpital de jour); de participer à une filière régionale ainsi qu'à la formation et d'avoir une activité de recherche. Un processus de certification tous les quatre ans permettrait de s'assurer de l'utilisation des moyens et de la mise en oeuvre de ces missions.

Concernant le financement en particulier, le HCSP suggère que la prise en charge des consultations multiprofessionnelles soit "assurée en établissement de santé par les enveloppes missions d'intérêt général [MIG]" et "expérimentée en exercice libéral sur la base d'un forfait dans le cadre des expérimentations des nouveaux modes de rémunération".

Il propose de valoriser les consultations médicales libérales et d'expérimenter la prise en charge financière des consultations de psychologie et de psychomotricité en ville, par exemple sur prescription médicale d'un médecin qualifié douleur après entente préalable avec l'assurance maladie et sur la base d'un forfait de séances prédéfinies en nombre.

La valorisation de certains médicaments ou techniques, comme le Meopa (analgésique) en hospitalisation à domicile (HAD) ou pour les actes invasifs en cabinets de radiologie (artériographie) ou de gynécologie (pose de stérilet, hystéroscopie...), devrait permettre leur diffusion.

Le HCSP demande aussi une cotation pour des actes techniques et types de prise en charge dans les centres antidouleur qui sont actuellement hors nomenclature (rTMS, séances de relaxation, neurostimulation C2...) mais dont l'intérêt est validé scientifiquement.

Soutenir les CLUD

Pour le deuxième axe, qui concerne la formation et la sensibilisation des professionnels de santé, le HCSP plaide en faveur du soutien des comités de lutte contre la douleur (Clud) au niveau régional et national, de la généralisation de la fonction d'infirmier ressource douleur au sein des établissements et d'une formation des médecins de ville indépendante de l'industrie.

Concernant l'information du public, deux objectifs principaux sont inscrits dans le rapport: "développer l'exigence des personnes algiques et de leurs proches" et "travailler sur la prévention de la chronicité".

Le HCSP demande une attention toute particulière au quatrième axe qui porte sur les patients "dyscommunicants" car le Plan 2006-10 n'a été qu'une étape de "prise de conscience". Il appelle à la poursuite de recommandations par les sociétés savantes ou la Haute autorité de santé (HAS), au soutien des professionnels et à leur formation ainsi qu'à l'étude du remboursement par l'assurance maladie de techniques non médicamenteuses.

Pour les enfants et adolescents en particulier, il souligne trois points: l'importance d'assurer le suivi des actions des précédents plans, le besoin d'une meilleure prise en charge des douleurs chroniques par une offre spécialisée et des techniques non médicamenteuses et enfin, le besoin d'une attention particulière aux enfants porteurs de handicaps.

Pour les personnes âgées, le rapport pointe aussi l'importance du suivi et insiste sur la prise en charge des douleurs chroniques.

Le cinquième axe soutenu par le HCSP est relatif à l'amélioration des connaissances, avec trois objectifs visés: établir régulièrement un état des lieux de la douleur et des pratiques antalgiques à l'hôpital, en ville mais aussi en institutions médicales, médicosociales ou sociales; développer la recherche clinique, notamment dans le domaine médico-économique; diffuser les connaissances.

Améliorer la gouvernance

Enfin, le HCSP recommande que la gouvernance du plan soit améliorée et propose pour cela qu'une coordination ministérielle associe les directions de l'offre de soins (DGOS), de la santé (DGS), de la sécurité sociale (DSS) et de la recherche des études de l'évaluation et des statistiques (Drees) pour couvrir l'ensemble des dimensions du plan (politique, structurelle, financière et évaluative).

Il demande un pilotage par un "véritable" comité de suivi associant les professionnels concernés médicaux et non médicaux et les représentants des associations de malades, qui aura pour mission de "suivre et promouvoir chacun des axes du plan" et d'assurer l'articulation entre les échelons national et régional en s'appuyant sur des groupes de travail (idéalement un par axe du plan).

Le Haut conseil préconise également de définir des indicateurs de suivi, y compris financiers, pour chaque déclinaison du plan dès sa phase d'élaboration et de publier chaque année un rapport d'activité. "Le renforcement de l'exigence du public dans le domaine du soulagement de la douleur (...) est un déterminant majeur du changement des pratiques professionnelles [et...] un élément essentiel qui nécessite une volonté politique affichée au niveau ministériel", commente le HCSP.

Les conclusions du HCSP rejoignent les souhaits de la Société française d'étude et de traitement de la douleur (SFETD) et des représentants des patients.

Rapport d'évaluation du plan d'amélioration de prise en charge de la douleur 2006-2010 du HCSP