Diabète : un meilleur ciblage pour un traitement plus adéquat

Le nombre d'hypoglycémies sévères a connu une hausse importante en Allemagne depuis l'intensification des traitements du diabète, montre une étude parue dans Diabetes Care qui encourage à redéfinir les cibles de traitement chez les patients plus fragiles.

Andreas Holstein de la Clinic Lippe-Detmold à Detmold (Allemagne) et ses collègues estiment vital de définir une cible métabolique adaptée aux caractéristiques individuelles des patients afin de minimiser ce risque. Entre 1997-2000 et 2007-10, le nombre d'hypoglycémies sévères, définies comme des événements symptomatiques requérant une injection intraveineuse de glucose et confirmée par une mesure glycémique inférieure à 0,5 g/L, est passé, dans la région de Lippe-Detmold, de 264 à 495. Cela correspond à une hausse de la fréquence des hypoglycémies sévères parmi les admissions hospitalières de 0,68% à 0,83% et à une hausse de l'incidence de 33 à 62 cas par an pour 100.000 habitants en 10 ans (+22%).

L'incidence des décès liée à une hypoglycémie sévère reste faible (0,25 cas par an pour 100.000 habitants) mais supérieure à la période 1997-2000 où aucun décès n'avait été observé. Ces hypoglycémies se sont majoritairement produites chez des diabétiques de type 2, le diabète de type 2 étant plus fréquent que le type 1. Cependant, la proportion de diabétiques de type 2 dans ces cas d'hypoglycémie sévère a plutôt diminué (53% contre 56%), les diabétiques de type 1 comptant pour 38% en 2007-10 contre 35% 10 ans auparavant. Cette évolution peut bien sûr être mise sur le compte de la hausse de l'incidence de diabète, de type 1 comme de type 2. Mais les auteurs y voient surtout une conséquence de la cible glycémique plus stricte recommandée en Allemagne depuis 2003 (HbA1c

Des traitements inadéquats et une HBA1C trop basse

Ces patients avec hypoglycémies sévères étaient de fait plus souvent sous insulinothérapie intensive (multi-injection ou pompe à insuline), qu'il s'agisse des diabétiques de type 1 mais surtout des diabétiques de type 2 (49 cas en 2007-10 contre aucun cas 10 ans avant).

L'incidence des hypoglycémies sévères chez des patients traités par une sulfonylurée de longue durée d'action a également augmenté, de 8,8 à 10,3.

En accord avec la hausse de la fréquence des prescriptions de glimépiride, les hypoglycémies sévères sous glimépiride étaient quatre fois plus fréquentes que sous glibenclamide.

Les auteurs estiment par ailleurs que les valeurs d'hémoglobine glyquée (HbA1c), plus faibles qu'autrefois, mesurées chez ces patients pourraient refléter des hypoglycémies récurrentes non ressenties. Le taux moyen est ainsi passé de 6,2% à 5,1% chez les diabétiques de type 2 et de 6,9% à 5,8% chez les diabétiques de type 1. En 2007-10, dans 24 cas, le taux d'HbA1c était inférieur à 5,5% et dans 36 cas entre 5,5% et 6,5%.

Des patients fragiles

Les auteurs remarquent par ailleurs que la plupart de ces patients sont âgés, diabétiques de longue date, avec de nombreuses comorbidités et recevant de nombreux autres traitements, et ce, de manière plus marquée sur la période récente. Le nombre de comorbidités était ainsi significativement plus élevé (4,4 contre 3,6), l'insuffisance rénale était en particulier nettement plus fréquente (76% contre 54%) de même que le nombre de médicaments non antidiabétiques (7,7 contre 3,3). Cette étude pose donc la question de la cible glycémique à adopter chez des patients âgés et fragiles et du risque de les sur-traiter.