Diabète, de la nécessité d'individualiser le traitement

Les nouvelles recommandations sur le traitement du diabète de type 2 réalisées conjointement par l'American Diabetes Association (ADA) et l'European Association for the Study of Diabetes (EASD) insistent sur la nécessité de plus personnaliser le traitement, en fonction à la fois des caractéristiques et des capacités du patient.

Silvio Inzucchi de l'université Yale, l'un des principaux auteurs de ce "position statement" de l'ADA et l'EASD, a discuté de la "philosophie" de ce texte rendu public il y a moins de deux mois, lors d'une session du congrès de l'ADA à Philadelphie le 8 juin 2012 (le congrès durant jusqu'au 12 juin.

Les précédentes recommandations des deux sociétés savantes dataient de 2008, et il en existe d'autres, basées sur des algorithmes complexes. De ce fait, on pouvait se demander dans quelle mesure un nouveau texte était nécessaire, a-t-il reconnu. Mais la situation a évolué depuis quatre ans, avec notamment l'arrivée de nouvelles classes d'antidiabétiques, la mise en avant des questions de sécurité d'emploi, la volonté accrue de personnaliser les traitements.

La première étape des recommandations ne change pas: c'est toujours la metformine qui est privilégiée en monothérapie initiale. Mais alors qu'il y a quatre ans, on était encore à privilégier l'ajout des médicaments anciens que sont l'insuline basale et les sulfonylurées, les autres classes étant au second plan car considérées comme moins validées, désormais, les thiazolidinediones, inhibiteurs de la DPP4 et analogues du GLP-1 sont au même niveau.

Des classes mineures, comme les glinides et les inhibiteurs de l'alpha-glucosidase, ne sont pas exclues. Elles sont mentionnés de façon annexe, mais ne sont pas mises dans les tableaux, car elles sont désormais très peu utilisées, a-t-il souligné en réponse à une question. Il est précisé que l'efficacité en termes de baisse de la glycémie est la plus importante avec l'insuline, élevée avec les sulfonylurées, les thiazolidinediones et les analogues du GLP-1, et plus modérée avec les inhibiteurs de la DPP-4.

Cible d'HBA1C variable

Mais ce qui change le plus est la recommandation de moduler l'intensité du traitement en fonction des caractéristiques du patient. Notamment, bien que la cible thérapeutique officielle soit toujours de diminuer le taux d'hémoglobine glyquée en-dessous de 7%, il est proposé d'avoir selon les cas une cible plus basse ou plus haute.

Ainsi, une cible de 6% ou 6,5% peut être envisagée pour les patients les plus jeunes. Et globalement, le traitement peut être plus agressif si les patients sont "hautement motivés, observants et ont une bonne capacité d'auto-prise en charge", si la maladie est récente, si leur risque d'hypoglycémie est faible, s'ils ont une longue espérance de vie et n'ont pas de complications cardiovasculaires.

A l'inverse, pour les patients âgés, peu motivés, dont la maladie est ancienne et l'espérance de vie limitée, qui ont un risque d'hypoglycémie, des comorbidités et des complications cardiovasculaires, le traitement peut être moins agressif et la cible thérapeutique pourrait n'être placée qu'à 7,5% ou 8%.

Le choix du deuxième agent - puis du troisième si nécessaire - devrait être guidé par les caractéristiques du patient, par exemple en utilisant préférentiellement une incrétine si l'on veut éviter que le traitement fasse prendre du poids, a souligné Silvio Inzucchi. De même, les classes les plus récentes sont préférables s'il est important d'éviter le risque d'hypoglycémie. Et si le coût est important, les produits les plus anciens sont à privilégier, a-t-il ajouté. Les recommandations précisent que "toutes les décisions de traitement devraient, quand c'est possible, être faites conjointement avec le patient, en se centrant sur ses préférences et ses besoins".

Silvio Inzucchi a rappelé qu'une étude est en cours, GRADE, qui compare quatre médicaments de différentes classes ajoutés à la metformine, ce qui permettra de mieux préciser les recommandations.