Coopération, pratique avancée : stop aux amalgames

Dans une configuration d’évolution professionnelle, un article du projet de loi de santé fait actuellement débat dans les rangs des infirmiers (1) et des médecins. Beaucoup de discussions, d’amalgames, d’avis plus ou moins tranchés et surtout de confusion autour du concept de « pratique avancée » et son lien avec les protocoles de coopération qui subsiste. Tentons en quelques lignes d’éclairer le chemin.

Au cœur du projet de loi de santé, qui doit être débattu en avril 2015 à l'Assemblée Nationale , se trouve l'article 30 concernant la pratique avancée, notamment celle de l'infirmière (IPA)². Il est stipulé qu’elle devrait trouver une place au sein du système de santé français, avec inscription de compétences élargies dans le code de la santé publique. La pratique avancée correspond à un exercice du métier socle (infirmier ou autre paramédical), celui-ci allant au-delà du champ de compétences défini réglementairement pour sa profession.

En premier lieu, c’est le métier qui est exercé en pratique avancée (d’où le terme au singulier), et non un champ disciplinaire.

Parallèlement à cette perspective, des protocoles de coopération se sont développés depuis plusieurs années, mis en place par l'article 51 de la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire du 21 juillet 2009. Ils  autorisent,  à titre dérogatoire et sous couvert d'un contrat, un « délégué » (professionnel de santé) à effectuer des actes ou activités de soins qui ne lui sont normalement pas autorisés. Ce contrat nominatif est souvent conclu entre un médecin et un paramédical (ou une équipe) et permet à ce(s) dernier(s) de pratiquer des actes techniques, comme la réalisation d'une ponction médullaire en crête iliaque postérieure à visée diagnostique ou des prises en charge globales, comme le suivi de patients chroniques, type ASALEE.  Cette procédure est validée par l’Agence Régionale de Santé (ARS) et la Haute Autorité de Santé (HAS).

Le transfert d’acte (ou délégation de tâche) peut représenter une extension de la pratique individuelle de l’IDE, qui aura suivi une formation spécifique (souvent dispensée par l’équipe délégante, rarement académique), avec parfois (mais pas toujours) une revalorisation tarifaire associée. La rémunération peut être envisagée sous forme d’ENMR³. Trois modèles sont à l’étude (en particulier sur les soins de premiers recours, l’exercice au sein d’une structure étant moins problématique quant à la rémunération) : un forfait sous forme de complément de salaire, une rémunération d’une séquence d’actes (au lieu du paiement à l’acte), la création d’un acte en nom propre (lettre clé pour consultation infirmière par  exemple). Il existe aussi un fond dédié, le FIR (= fonds d’intervention régional)⁴ dispensé par les ARS.

L’enjeu de la démarche de coopérations entre professionnels de santé est d’optimiser les parcours de soins, et apporter ainsi une réponse aux attentes des patients comme des professionnels...

Il est prévu dans l’article 51 que la HAS peut étendre un protocole de coopération à tout le territoire national. Dans ce cas, le directeur général de l’ARS autorise la mise en œuvre de ces protocoles par arrêté. Par la suite, les protocoles de coopération étendus seraient potentiellement intégrés à la formation initiale ou au développement professionnel continu des professionnels de santé selon des modalités définies par voie réglementaire. Nous voyons donc bien une volonté d’étendre la pratique infirmière au-delà de ce qui est actuellement autorisé dans le champ de compétences défini réglementairement pour sa profession, mais sous cadre strict.

Est-ce que pratiquer au sein d’un protocole de coopération est de l’exercice en pratique avancée ? La réponse est Non.

Avantages, inconvénients mais aussi limites...

Il convient à ce stade de faire un bref rappel de ce que comporte le décret de compétences⁵ relatifs aux professions paramédicales, qui fixe les modalités d’exercice de la profession. Les articles R. 4311-1 à R.4311-10 concernent tous les infirmiers diplômés d’état, et les décrets R. 4311-12 à R.4311-13 visent les spécialités (infirmier de bloc opératoire, infirmier anesthésiste et infirmier puériculteur) notifiant des compétences plus particulières sur certaines prises en charge et certains actes spécifiques pour les  IADE et les IBODE tout récemment⁶.

Quels sont les avantages des protocoles de coopération ? Ils permettent à des IDE de diversifier leur pratique, d’acquérir une expertise métier sur une technique, d’avoir une attractivité dans leur exercice. Étonnement, il est parfois mis en évidence que certaines activités de soins relèvent du rôle autonome alors qu’elles sont proposées au sein d’un protocole de coopération (éducation en santé, prévention primaire). De plus, ces actes ayant à terme vocation à être généralisés, voire inscrits dans la formation initiale, ce serait un moyen d’évolution de la technicité de la profession infirmière. En outre, dans une démarche proactive, le fait que des IDE pratiquent certains actes jusque-là réservés aux médecins pourrait habituer la population, les médecins et les professionnels de santé à ce type de « glissement de tâche», préparant le terrain à de nouvelles perspectives. Il permet également de légaliser des pratiques déjà existantes.

Quels sont les axes d’amélioration ? Les protocoles de coopération restent centrés sur des actes prescrits et sous contrôle médical, sans autonomie pour le délégué (hormis une légère marge de manœuvre contractualisée). De plus, à l’issue de la formation, l’IDE acquiert les savoir-faire nécessaires à la réalisation de CET acte avec CE médecin, sans obtention d’un diplôme ou certificat validant. En admettant qu’elle pratique comme tel durant quelques années et devienne « experte », si le médecin part ou qu’elle –même décide de changer d’équipe, quid de cette expertise ? Le contrat est caduc et elle devra se réinscrire dans un nouveau protocole avec le nouveau délégant, avec des modalités peut-être différentes ?? Imaginerait-on un médecin cardiologue qui pratiquerait à Marseille sur un écho doppler de haute technologie, s’installer à Lyon et ne plus pouvoir l’utiliser ? NON, car son expertise lui serait acquise et réutilisable.  C’est un des gros freins à ces protocoles. De plus la rémunération n’est pas toujours ajustée aux nouvelles fonctions et sera toujours partagée avec le délégant, et non « valorisante » pour l’IDE qui pratique les soins, sans visibilité de son rôle autonome. La responsabilité, dont les conséquences sont encore mal définies en cas de problème, reste aussi un écueil.

État des lieux en France : Le nombre de protocoles autorisés ayant pour « déléguée » une IDE était de 38, fin décembre 2013.

Des explications pour éviter les amalgames...

Nous en arrivons donc au lien (ou amalgame) qui peut être fait entre protocoles de coopération et pratique avancée.

Un exercice en « pratique avancée » inscrirait au sein du code de la santé publique des missions ou compétences aux IPA avec un élargissement du champ de pratique portant par exemple vers la formulation d’un diagnostic, la réalisation d’une analyse clinique, le renouvellement ou adaptation de prescription médicamenteuse et d’examens complémentaires, ou l’accomplissement d’activités d’orientation, éducation, prévention ou dépistage. Tout ceci bien entendu en collaboration avec le médecin (et non sur délégation du médecin) et au sein d’une équipe de soin. Un diplôme universitaire de type master est requis.

À la différence du protocole de coopération, l’IPA pourrait exercer de façon autonome sur certains champs définis, dans un modèle de complémentarité  et non de substitution. Tout comme notre cardiologue, ses compétences lui seraient acquises où qu’elle aille travailler.

La question est : est-ce que pratiquer au sein d’un protocole de coopération est de l’exercice en pratique avancée ? La réponse est Non. Pratiquer un acte ou une activité de soin de façon encadrée et contractualisée avec une formation ajustée n’est pas suffisant pour s’inscrire dans un exercice en pratique avancée, qui comprend de nombreuses autres dimensions de compréhension des systèmes de santé et réactions humaines. Réduire la pratique avancée à de la délégation d’actes est peu reflétant de la réalité⁶.

Le lien pourrait être envisagé avec une IPA en coordination de projet et en soutien d’équipe à la conceptualisation et mise en œuvre d’un protocole de coopération : évaluation du besoin avec étude de terrain, des ressources (financières, humaines, matérielles, éthiques), des leviers et des freins et évaluation en post déploiement afin de réajuster. Par sa connaissance de la clinique et de la recherche, en restant au plus près des besoins des patients, elle se positionne en personne ressource.

Une consultation en cours... espérons-le...

Des groupes de travail doivent se réunir prochainement pour ajuster et finaliser l’article 30 qui représente une avancée pour la profession infirmière, proposant ainsi une graduation dans l’offre de soins, l’application du principe de subsidiarité⁷, une complémentarité aux fonctions de management / gestion des cadres de santé et une réponse à des besoins émergents et non couverts de la population. Souhaitons que les experts de terrain soient consultés pour ces travaux.

Notes

1. Lire infirmier- infirmière
2. Un master est nécessaire pour valider un exercice en pratique avancée, soit 120 ECTS.
3. Expérimentation de nouveaux modes de rémunération - article 44 du PLFSS 2008
4. Le décret n°2012-271 du 27 février 2012, précise qu’au titre des missions mentionnées au 2e et 3e de l’article 1435-8, le fond finance notamment : le développement de nouveaux modes d’exercice dont l’objectif est d’expérimenter de nouvelles pratiques, organisations ou coopérations entre professionnels de santé, en particulier la télémédecine.
5. Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 . Auxiliaires Médicaux, Titre I, Profession d’infirmier ou d’infirmière.
6. Advanced Practice Nursing : An Integrative Approach, Ann B. Hamric, Charlene M. Hanson, Mary Fran Tracy, Eileen T. O'Grady
7. Le principe de subsidiarité indique que chacun agit à son niveau supérieur de compétence, de façon à optimiser les ressources métiers. Par exemple ce qui peut être réalisé par une aide-soignante ne sera pas fait par une IDE... On se retrouve donc dans des activités de soins auxquelles les médecins ne sont pas obligés de répondre (patients chroniques, renouvellement simples…)

Florence AMBROSINO  Infirmière de pratique avancée en coordination de parcours complexe de soins  Comité de pilotage du GIC REPASI