Comment j'ai commis une erreur médicale... les soignants racontent

Des études ont déjà prouvé que le surmenage des soignants engendrerait une augmentation des événements indésirables graves évitables, autrement dit « des erreurs médicales ». Dans un contexte où les professionnels de santé au bord de l'épuisement, on peut donc se demander combien d'erreurs sont commises ? Et que se passe-t-il quand cela arrive ? Quelles sont les conséquences pour le patient comme pour le soignant impliqué ? Sujet délicat. Début 2020, trois professionnels de santé avaient néanmoins eu le courage de s'exprimer sur France culture et de raconter qu'ils ont, un jour, fait une erreur...

Comment se remettre en question après avoir commis une erreur médicale ? Sonia Kronlund le souligne au début de l'émission les Pieds sur terre sur France culture : le sujet reste tabou comme le montre le peu de cas signalés sur le portail gouvernemental prévu à cet effet depuis mars 2017. Et pourtant, le 10 janvier 2020, trois professionnels de santé ont décidé de briser l'omerta. Trois voix qui racontent leur expérience, qui nous rappellent que les soignants sont des êtres humains et que l'erreur... est humaine.

Infirmière en salle de réveil, elle a injecté le mauvais produit

J'ai voulu être infirmière pour soigner les maux de ventre de mes frères et sœurs, je voulais améliorer le monde à petite échelle. Quand on entend cette soignante, sa motivation ne fait aucun doute : soigner les gens, elle est faite pour ça. Je me sens chez moi à l'hôpital, ajoute-t-elle.

Pourtant, alors qu'elle était en poste dans une salle de réveil dédiée à l'endoscopie, elle explique qu'elle devait faire les allers-retours entre l'accueil et la salle de soins pour cause de manque de personnel. Ce jour-là, spécifiquement, c'était particulier : c'était le jour de mon anniversaire, elle évoque également un changement dans sa vie perso, ce qui avait pour conséquence que sa manière de réfléchir était peu concentrée sur ce qu'elle faisait exactement.

C'est alors qu'un patient présente une bradycardie. L'anesthésiste prescrit de l'atropine. Au moment de préparer le médicament, je prends l'ampoule qui est dans les "A", dans le petit bac d'atropine, je m'en rappelle très bien ; et là, la professionnelle saisit cette ampoule qui ressemble exactement à celles d'atropine. Après l'injection, le patient a dit qu'il ne se sentait pas bien, et moi-même je pense ne m'être pas sentie bien du tout. Le doute lui vient, ce n'est pas une réaction que j'ai d'habitude, je suis retournée chercher l'ampoule que j'ai préparée et c'est là que je me rends compte que c'est de l'adrénaline !

Heureusement pour le patient, la soignante a de bons réflexes. J'ai foncé voir l'anesthésiste en lui disant : je me suis plantée ! Le patient est vite expédié en salle de coronarographie car il présentait les symptômes d'un pré-infarctus. Suite à cela, il restera deux jours en soins intensifs. Les jours les plus longs de ma vie, insiste l'IDE, ce patient était devenu aussi précieux que la prunelle de mes yeux, je voulais savoir comment il allait.

Lors de l'analyse qui a suivi pour savoir pourquoi la souffrance était cardiaque, on a découvert que ses artères étaient bouchées. En effet, injecter de l'adrénaline au patient a eu les mêmes effets qu'un test d'effort. Cet homme se verra poser des stents, c'est l'une des choses auxquelles je me raccroche car ce patient m'a dit merci à sa sortie. Et pour cause, sans cette erreur, il aurait probablement fait un incident cardiaque ou un infarctus dans un lieu beaucoup moins sécurisé qu'un hôpital.

Ce patient était devenu aussi précieux que la prunelle de mes yeux, je voulais savoir comment il allait

La remise en question

Si le patient s'en est bien remis, la soignante n'est pas sortie indemne de cette histoire. J'ai fait ce métier pour soigner, pas pour faire mal ; toutes mes valeurs étaient touchées au plus profond. Il s'en est suivi un manque de confiance en elle et une « hypervigilance démesurée ». Je n'étais plus valable, je n'avais plus de raison d'être infirmière car je n'étais pas assez fiable ! Elle continue quand même son travail à l'hôpital avec des bouffées de chaleur à chaque injection et cette constante peur de mal faire. Elle évoque surtout une incapacité d'en parler avec les collègues. Le risque, je le voyais partout, je pouvais même avoir développé des TOC.

Pourtant, avec le recul, c'était le début de ma prise de conscience du risque. L'infirmière commence à prendre des initiatives en ce sens : j'ai pris toutes les responsabilités de la terre pour la vérification des médicaments, j'étais la responsable du rangement. Quand la directrice générale la reçoit pour lui demander son opinion sur la manière dont améliorer la sécurité, elle lui dresse un véritable plan d'action, autant sur les mesures à mettre en place que sur comment gérer l'humain dans des situations compliquées.

Aujourd'hui, grâce à l'appui de sa cadre et de cette directrice, l'infirmière a entamé une carrière dans le management sur la gestion des risques. Ça m'a permis de faire complètement autre chose et de ne plus injecter de médicaments, et là, on m'ouvrait les portes du paradis !

Pas de conséquences, inutile d'en parler !

Pour un anesthésiste, actuellement responsable de bloc et « gestionnaire des risques liés aux soins », c'était une erreur de jeunesse. Alors qu'il était encore interne, il a dû pratiquer une anesthésie en urgence. Au moment d'endormir le patient, il confond deux produits sur le plateau.

Je voulais le médicament à base de curare pour le relâchement musculaire, j'ai pris celui pour la tension artérielle, se souvient-il. Si le patient était bien endormi, il n'était pas du tout relâché pour être intubé dans de bonnes conditions. Du coup c'était plus difficile que d'habitude. C'est lorsqu'il remarque la tension anormalement élevée qu'il se rend compte de la confusion. Il en parle à son responsable qui se trouve également dans la salle. Réponse : pour l'instant, on attend, et on en rediscutera tout à l'heure.

Le patient s'est réveillé suite à l'intervention sans qu'il n'y ait de conséquences cliniques. Le médecin senior m'a dit : ça me servira de leçon et on n'en parle pas. Toutefois, comme l'opération s'était déroulée en urgence donc en estomac plein, le risque principal aurait été que le patient vomisse et inhale, ça aurait pu être catastrophique. Le patient n'a jamais su ce qui aurait pu lui arriver. A l'époque on ne disait les choses que s'il y avait des conséquences.

Je vis ça un peu comme d'avoir grillé un feu rouge. Parfois, il ne se passe absolument rien et vous vous dites que ça aurait pu être pire, que vous auriez pu accrocher quelqu'un, et même tuer quelqu'un. Le plus dur, c'est après : qu'est-ce qu'on construit avec ? On en discute avec les collègues et on se rend compte que les erreurs sont assez fréquentes et que, heureusement, leurs conséquences sont exceptionnelles. Pour le médecin, il reste difficile de déclarer ses erreurs : pour un soignant, quand on est bon, on ne commet pas d'erreur. On nous apprend ça pendant toutes nos études, et tout à coup on se rend compte qu'on va faire des erreurs, donc qu'on n'est pas bon et il faut lutter contre ça.

Je vis ça un peu comme d'avoir grillé un feu rouge. Parfois, il ne se passe absolument rien et vous vous dites ça aurait pu être pire

Une petite erreur de calcul, une dose de chimiothérapie dix fois supérieure

La seule à accepter de donner son prénom, c'est Hélline, 36 ans. Infirmière depuis 13 ans, elle a choisi cette voie car elle aime aider les autres. Elle raconte comment elle s'est occupée d'un enfant de 18 mois atteint d'une leucémie. A peine sortie de l'institut de formation en soins infirmiers, elle trouve un poste dans un service en hématologie pédiatrique à l'hôpital Trousseau à Paris. Le tout jeune patient suivait une chimiothérapie. De ce fait, il revenait régulièrement dans l'établissement pour son traitement.

Ça ne faisait pas très longtemps que j'étais en poste dans ce service et on m'a demandé de rester plus longtemps parce que, ce jour-là, il manquait du personnel. En tout début d'après-midi, l'enfant devait avoir une injection de chimiothérapie en sous-cutané . C'était un produit encore peu utilisé car peu répandu à l'époque, et comme cela ne faisait qu'un an que j'étais là, je n'avais pas encore eu beaucoup d'occasions de l'injecter. La jeune infirmière réalise son calcul de dose dans le poste de soin et le fait contresigner par une collègue. Je suis allée voir l'enfant avant qu'il fasse la sieste, sa maman le calmait pendant que je lui injectais le produit.

Mais pendant l'injection, la professionnelle est prise d'un doute, quelque chose cloche : je me suis dit, c'est quand même très étrange parce que j'injectais d'habitude 0,2 ou 0,3 ml, et là je suis arrivée avec une seringue qui était déjà bien remplie. Je me suis dit que ce n'était pas normal, mais j'ai pourtant continué à injecter. C'est au moment de sortir de la chambre que le doute devient trop évident. La soignante fonce retrouver le médecin en charge du jeune malade. Je viens de faire une énorme erreur, je pense que je me suis trompée dans la dose de chimiothérapie ! En effet, elle venait d'injecter dix fois la dose prescrite...

Après cela tout se met en route très vite. Le médecin prévient les parents. L'enfant est placé seul dans une chambre et est scopé. Le service de réanimation a été prévenu qu'un bébé était susceptible d'arriver. J'ai demandé aux parents s'il était possible que je m'occupe de lui tout l'après midi et ils ont accepté. Heureusement, l'enfant n'a présenté aucune complication, ni pendant la journée ni pendant la nuit qui a suivi. Si, pendant tout le reste de son service Hélline, était omniprésente et hyper-concentrée, elle avoue ceci : je me suis effondrée le soir en rentrant, je pleurais. Quand on commet une faute, on va en prison ! Je n'ai pas dormi de la nuit, c'était l'une de mes amies qui travaillait en service de nuit et qui a pris le relais. Je l'appelais toutes les heures. De retour dans son service, elle décide d'échanger son poste avec une collègue pour être à un autre étage que l'enfant, ce qui arrangeait tout le monde. La maman ne voulait plus que je m'occupe de son fils. Elle avait perdu confiance, ce qui était normal. Et moi, de toute manière, j'étais honteuse, je n'arrivais pas à recroiser le regard de cette maman, et donc j'ai fui.

Même si la soignante a rapidement repris du service, elle a changé sa manière de faire. J'ai rapidement refait des calculs de dose, mais j'ai procédé différemment, je m'isolais dans une pièce à part. Je vérifiais ce que ma collègue recalculait. J'ai continué à faire des injections de chimiothérapie, mais du coup j'étais extrêmement vigilante. Des années plus tard, elle apprend une bonne nouvelle : la composition des flacons de traitement a été modifiée au niveau national, ce qui lui a vraiment permis d'avancer. Quant à l'enfant, il n'a pas eu de séquelle suite à cette injection malheureuse.

On n'a pas un service après vente comme Darty, on s'occupe de patients, d'êtres humains.

Primum non nocere...

Si pour chacun de ces témoignages, l'erreur n'a pas eu, in fine, de conséquence grave pour les patients, ce n'est pas toujours le cas. Sonia Kronlund prend l'exemple de cet homme qui devait se faire poser une prothèse à la hanche gauche et qui été posée à la hanche droite. Réopéré le lendemain, il ne récupérera pas totalement ses fonctions motrices. Toutefois, ces événements indésirables graves évitables demeurent rares selon l'Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (ENEIS) initiée en 2004 par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) puis rééditée en 2009, qui évaluait entre 275 000 et 395 000 le nombre d'EIG survenus pendant une hospitalisation et à 4,5 % la proportion de séjours d'hospitalisation complète causée par des EIG (dont une part considérée comme évitable). Des événements peu fréquents relativement au nombre de journées d’hospitalisation et au nombre d’admissions réalisées chaque année, précise l'enquête.

Mais cette étude date de plus de dix ans. Depuis, on le sait, les soignants ont fait part de leur épuisement. On leur en demande toujours plus avec toujours moins de moyens . Sur les trois témoignages, deux le soulignent nettement : on était en manque de personnel. Dans ce climat, les événements indésirables évitables avec ou sans conséquences n'auraient-ils pas tendance à se multiplier ? Certains éléments, dont deux études, laissent à penser que oui . Alors prenons soin des soignants, ils nous le rendent bien.

Roxane Curtet Journaliste infirmiers.com roxane.curtet@infirmiers.com  @roxane0706