Chimiothérapies orales : la place des infirmières...

Le protocole de coopération entre médecins et infirmiers sur les chimiothérapies orales mis en place à l'hôpital Saint-Antoine (Paris, AP-HP) fonctionne bien, avec pour seule ombre au tableau l'absence de financement de l'activité, a indiqué son initiatrice lors du congrès de la Société française du cancer (SFC) fin juin dernier à Paris.

Ce protocole de coopération interprofessionnelle relève de l'article 51 de la loi du 21 juillet 2009 hôpital, patients, santé et territoires (HPST). Baptisé consultation infirmière de suivi des patients traités par anticancéreux oraux à domicile, délégation médicale d'activité de prescription , il a été autorisé le 28 décembre 2012 par l'agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France. Il a été proposé par le Dr Frédérique Maindrault-Goebel, oncologue à l'hôpital Saint-Antoine, et ses collègues face au développement des anticancéreux oraux, en pleine explosion. En 2015, 25% à 30% des anticancéreux seront administrés par voie orale, a-t-elle souligné lors d'une session sur les conséquences des évolutions des modalités de traitement sur l'organisation des soins. Les molécules orales exposent à des risques potentiels, avec parfois des toxicités supérieures à celles des formes intraveineuses et elles sont associées à de nouveaux effets secondaires, a-t-elle rappelé.

Elle a expliqué avoir pris très tôt conscience de cette évolution. Elle a créé en 2010 un pôle des anticancéreux oraux dans son établissement pour que les patients qui reçoivent des anticancéreux oraux (à domicile) soient au moins aussi bien suivis que ceux qui ont une chimiothérapie intraveineuse à l'hôpital. Elle a été la première à déposer un dossier de protocole de coopération selon l'article 51 de la loi HPST car son projet s'inscrivait bien dans ce cadre. Le protocole consiste à confier à une infirmière expérimentée en oncologie le suivi de patients traités pour un cancer par chimiothérapie orale à domicile pendant l'intervalle entre les consultations périodiques avec leur oncologue. L'infirmière peut être chargée de l'interprétation d'examens biologiques, de la prescription d'examens (biologiques, radiologiques) et de certains médicaments visant à traiter les effets indésirables des traitements, ainsi que de la décision de renouvellement de la chimiothérapie orale.

Le numéro unique, un interface efficace

Ce suivi est proposé à tous les patients adultes lors de la consultation d'annonce s'ils ont des anticancéreux oraux dans leur traitement et pour ceux qui acceptent, une infirmière du pôle des anticancéreux oraux vient à la fin de la consultation pour reprendre avec le patient les points importants de son traitement. Une fois chez lui, le patient tout comme son médecin traitant, l'infirmière de ville ou le pharmacien d'officine, peuvent appeler un numéro de téléphone unique. C'est un interface ville-hôpital ultra simple et efficace pour les collègues de ville qui peuvent avoir une réponse très vite, a rapporté le Dr Maindrault-Goebel.

Le dispositif est très encadré. L'infirmière suit une feuille de protocole bien spécifique. Une feuille d'information ultrasimple fournit au patient les éléments importants sur le médicament. Il peut la mettre dans son portefeuille (ce n'est pas un gros dossier) et le numéro d'appel unique y figure. Jusqu'à présent, le protocole a été mis en oeuvre avec une quinzaine de médicaments dont Afinitor® (évérolimus, Novartis), Glivec® (imatinib, Novartis), Navelbine® (vinorelbine, Pierre Fabre), Inlyta® (axitinib, Pfizer), Nexavar® (sorafénib, Bayer), Sutent® (sunitinib, Pfizer), Tarceva® (erlotinib, Roche) ou encore Stivarga® (régorafénib, Bayer).

Déjà 470 patients en ont bénéficié. Seuls deux ont refusé car ils estimaient avoir suffisamment compris leur traitement pour ne pas avoir besoin d'aide. Aucun patient n'a été perdu de vue.

Un plébiscite des patients

C'est un plébiscite du côté des patients: presque 100% des patients à qui le protocole est proposé y adhèrent. On a obtenu 100% de satisfaction et une note de 9,2 sur 10 lors d'une évaluation, a rapporté l'oncologue. De plus, les infirmières sont ravies car elles ne sont pas juste des piqueuses, a-t-elle cité. Les infirmières tournent sur les trois unités : l'unité des bilans et gestes ambulatoires, l'unité d'administration de chimiothérapies intraveineuses et des soins de confort, et le pôle des anticancéreux oraux. Pour les oncologues, c'est extraordinaire car les questions simples sont gérées par les infirmières et la traçabilité est mise en oeuvre.

Cette coopération favorise en outre le bon usage du médicament et les relations ville-hôpital. Elle diminue les coûts indirects générés par le traitement en évitant par exemple des déplacements inadéquats vers l'hôpital. La prise en charge précoce d'effets secondaires peut éviter des complications plus graves. Le gros point noir, c'est le remboursement: rien n'est pris en charge. Pourtant, il faut que les établissements soient payés pour cette activité, a estimé le Dr Maindrault-Goebel.

Cependant, cela risque de prendre des années, a-t-elle regretté. En début de session, le Pr Agnès Buzyn, présidente de l'Inca, a parlé d'expérimentations qui seront menées à partir de 2015 sur l'impact des évolutions des modalités de traitement sur la tarification, ce qui ne laisse pas prévoir un remboursement immédiat. Il faudrait peut-être accélérer le processus vu la rapidité du développement des anticancéreux oraux, conseillé le Dr Maindrault-Goebel.

Validé par la Haute autorité de santé (HAS), le protocole de coopération a une portée nationale. Ceux qui voudraient le suivre doivent envoyer une lettre d'intention à leur agence régionale de santé (ARS), a-t-elle rappelé.

Le Dr Maindrault-Goebel a balayé les critiques que ce protocole a suscitées de la part de syndicats infirmiers. En août 2013, le ministère de la santé avait défendu le protocole. Ces attaques reposaient sur des idées fausses et ils ont été déboutés. L'infirmière n'est pas un mini-médecin dans notre protocole. Nous n'avons pas remis en cause la prescription médicale, ni la décision thérapeutique. Dans le protocole, l'infirmière n'est ni un psychologue, ni une assistante sociale, pas une diététicienne non plus, ni même une infirmière de coordination. Son activité se situe dans le soin et l'oncologue qui est présent dans le service est immédiatement sollicité si besoin, a-t-elle défendu. C'est un travail d'équipe avec une implication médicale. Des briefings et des revues de morbi-mortalité (RMM) sont faits souvent, plus des formations pour les professionnels impliqués, a noté l'oncologue. Elle a aussi précisé que toute l'équipe infirmière et tous les médecins ont adhéré au protocole à Saint-Antoine.