Allo, le SAMU ? Un infirmier vous répond !

Le métier d’infirmier change, évolue avec le temps et s’adapte en permanence aux exigences contemporaines. Dans un contexte légal restrictif, ces changements nécessitent des démarches contraignantes et des réflexions approfondies lorsque le métier doit sortir de son cadre classique. C’est notamment le cas pour un rôle nouveau, parfois confié à l’infirmier : la régulation au sein d’un CRRA ou d’un CTA.

Un infirmier au téléphone

La pratique est encore embryonnaire, et sur les 41 SAMU ayant répondu à une enquête nationale, seul un l’a fait positivement¹. Pourtant, plusieurs CRRA semblent faire participer les infirmiers à l’activité de régulation, notamment le SAMU 44 (cf lien vidéo ci-dessous)  Les pompiers, par l’intermédiaire des CTA proposent également parfois un infirmier en qualité d’officier santé afin de conseiller au mieux les équipes sur le terrain et de faire le lien avec le SAMU concerné. Ce serait notamment le cas dans le département du Rhône.

Ainsi, le rôle de l’infirmier serait de prendre en compte le bilan de l’équipe sur le terrain, d’évaluer la situation et d’orienter le cas échéant le vecteur d’évacuation vers le service le plus adapté à l’état du patient. En conséquence, l'infirmier va contacter le service destinataire afin de l’informer de l’arrivée du patient ou de s'assurer au préalable que la capacité d'accueil est compatible avec une admission. Ce rôle est variable selon l’endroit (de la « simple » prise de bilan à l’admission complète du patient). Les bilans pris en charge par les infirmiers sont limités à certaines catégories. Généralement des bilans dits « secouristes » des équipes d’ASSU, VSAV ou d’associations. En amont, le décroché a été effectué par un ARM (Auxiliaire de Régulation Médicale) qui, en fonction de la gravité de l'état du patient  peut orienter l'appel vers le médecin ou l'infirmier.

Optimiser le temps de travail infirmier, fluidifier l'activité des CRRA

Dans un contexte serré d’un point de vue budgétaire et où les économies sont souvent recherchées à tout prix, il y a une inadéquation certaine entre les besoins et les moyens à disposition. Si les SAMU sont souvent intéressés par la question de l’infirmier au CRRA, ils ont parfois des difficultés à armer les équipages sur les véhicules. Il est donc rarement question de budgéter un poste complet à cette fonction, alors même qu’il manque du monde sur véhicule. En revanche, afin d’optimiser les temps de réponse et de fluidifier le fonctionnement de la régulation, il est également envisagé de faire participer les infirmiers lorsque ces derniers ne sont pas de sortie.

Après tout, les infirmiers de SMUR attachés aux SAU qui les concernent apportent souvent leur contribution au service et les médecins aident également souvent leurs collègues à la régulation lorsque l’activité est importante. Il n’existe pas de règles formalisées, chaque SAMU et chaque CRRA ayant son propre mode de fonctionnement.

L’objectif de cette participation à la régulation est de diminuer le temps d’attente des équipes pré- hospitalières et de permettre au médecin de se concentrer sur les situations qui nécessitent un avis médical. In fine, la victime doit donc être prise en charge plus rapidement par les services hospitaliers concernés.

La régulation médicale est même considérée comme un des quatre piliers de l’organisation de l’aide médicale urgente

La régulation, un acte médical

Le principal écueil à l’arrivée de l’infirmier concerne son cadre légal. En effet, si de nombreux pays ne disposent pas de médecins dans leur système d’appel d’urgence, le système français affirme avec force dans de nombreuses recommandations que la régulation est un acte médical.

Pour la Haute Autorité de Santé (HAS, 2011) La régulation médicale téléphonique a un rôle déterminant : elle permet de définir l’orientation la mieux adaptée à l’état du patient.[…] La responsabilité de la décision incombant à un médecin régulateur formé et expérimenté.

La régulation médicale est même considérée comme un des quatre piliers de l’organisation de l’aide médicale urgente :

1. le rôle de l’hôpital dans la médecine d’urgence préhospitalière
2. le juste soin par la régulation médicale
3. la médicalisation préhospitalière des cas qui le nécessitent
4. le réseau des urgences.

Dans ses recommandations de bonne pratique pour la prise en charge d’un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale, l’HAS ne fait figurer nulle part l’intervention d’un infirmier. Pour enfoncer encore un peu le clou, les recommandations des sociétés savantes compétentes en la matière ne font qu’appuyer ces évidences de notre système :

• l’acte d’orientation du patient assuré par le médecin régulateur doit être accompli en toute neutralité à l’égard des acteurs de santé ;
• les médecins urgentistes assurent en continu la régulation médicale au sein du Samu, y compris la nuit. Des médecins généralistes y participent également à certaines heures. Les médecins sont assistés par des assistants de régulation médicale ;
• si les auxiliaires de régulation médicale sont les partenaires privilégiés des médecins régulateurs, il n’est nulle part fait mention d’une participation infirmière à cette activité.

En l’état, et à la lumière des textes régissant sa profession, l’infirmier ne dispose que de quelques portes entrouvertes pour justifier une participation active à l’activité de régulation

Un exercice légalement discutable

Or, si dans les textes régissant la profession, l’infirmier contribue au recueil de données (R4311-1), ces données sont destinées à faciliter le diagnostic médical. On trouve également un passage de l’article R4311-14 qui précise que l’infirmier prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. Mais ce texte est rédigé pour l’infirmier seul, en situation d’urgence et en attendant l’intervention d’un médecin.

Nulle part dans le code de la santé publique on ne trouve mention de cette activité. Le texte étant restrictif, si la régulation ne fait pas partie de la liste, elle n’a en principe pas lieu d’être pratiquée par un infirmier. Pourtant, notre métier change et évolue. Il serait illusoire de rester campé sur des positions figées et les formations complémentaires assurent au patient des prises en charge actualisées avec les nouvelles techniques de soins.

Comme le souligne l'article R4312-10 : Pour garantir la qualité des soins qu'il dispense et la sécurité du patient, l'infirmier ou l'infirmière a le devoir d'actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles.(...) Il a également le devoir de ne pas utiliser des techniques nouvelles de soins infirmiers qui feraient courir au patient un risque injustifié.

Ce passage laisse donc la voie libre à une actualisation des connaissances et des techniques, tout en précisant que ces dernières doivent toujours profiter à la sécurité du patient. L’infirmier doit donc logiquement toujours agir dans l’intérêt du patient.

Il s'agit là de l'article R4312-26 : L'infirmier ou l'infirmière agit en toute circonstance dans l'intérêt du patient.

L'activité des CRRA étant croissante, le risque médico-légal des activités de régulation est mathématiquement en constante augmentation. Pour que ce risque puisse diminuer, il faut que l'infirmier puisse s'appuyer sur des référentiels existants, des protocoles et des procédures claires afin que son intervention puisse bénéficier au patient. Le problème, c'est que ces documents ne sont pas formalisés et établis dans un cadre légal clair.

Pour sa sécurité et celle des patients, l'infirmier, s'il régule, doit pouvoir s'appuyer sur des référentiels existants, des protocoles et des procédures claires.

Une formation inexistante

En l’état, et à la lumière des textes régissant sa profession, l’infirmier ne dispose que de quelques portes entrouvertes pour justifier une participation active à l’activité de régulation. Les quelques SAMU qui ont mis en œuvre une participation infirmière à l’activité de régulation s’appuient sur des documents de triage locaux, afin de déterminer si l’appel peut être traité par l’infirmier ou si un relais médical doit être pris. Il n’existe à ce jour aucune formation institutionnalisée pour préparer les infirmiers à cette nouvelle fonction.

Il est pourtant possible aujourd’hui d’explorer de nouvelles voies grâce aux protocoles de coopération. Seule procédure légalement valable, la mise en place d'un protocole de coopération propose également un cadre conceptuel clair, afin de faire évoluer les textes et les pratiques. L’article 51 de la loi HPST en précise les modalités.

A l’heure actuelle, aucun protocole de coopération n’est engagé à ce sujet. La procédure peut paraître lourde et coûteuse en temps, mais c'est la seule qui puisse fournir une couverture légale à cette nouvelle activité si on souhaite la confier aux infirmiers. La régulation, qu'elle soit médicale ou infirmière, est un exercice difficile qui expose ses pratiquants à de nombreux écueils.

Malheureusement, cette absence de démarches entraîne également une absence d'évaluation des pratiques actuelles. Personne n'est capable de dire de façon formelle si la participation d'un infirmer améliore effectivement le fonctionnement d'un CRRA et la prise en charge des patients.

N'hésitez donc pas à apporter vos témoignages en la matière en commentant cet article.

Merci d'avance.

Note

1. 103 Courriers électroniques envoyés aux SAMU, 41 réponses.

Vincent ELMER Infirmier anesthésiste Rédacteur Infirmiers.com vincent.elmer@infirmiers.com