Les mesures d'hygiène peuvent-elles être « adaptées » ?

Sandrine, étudiante en soins infirmiers à Saint-Etienne, nous livre une interrogation vécue lors de son premier stage. Une situation d'hygiène qu'elle a observée à soulevé chez elle de multiples questions sur le lavage des mains, la tenue vestimentaire et les risques d'AES lors d'un prélèvement sanguin chez un patient résidant dans un foyer d'accueil médicalisé.

Description de la situation

Cette situation se passe dans un foyer d’accueil médicalisé (FAM), dans la partie du foyer hébergeant 30 personnes adultes souffrant de troubles psychiatriques dits « troubles envahissants du comportement ». Nous sommes le matin de mon 2ème jour de stage, à l’occasion de mon 1er jour avec l’infirmière (IDE). L’IDE, en poste dans ce FAM depuis 20 ans, doit effectuer un prélèvement sanguin sur un résident, M. R. 57 ans. Ce prélèvement doit être envoyé en laboratoire d’analyses pour une numération formule sanguine (NFS), un ionogramme sanguin, un dosage de protéine C réactive (PCR) et de créatinine. Cette analyse sanguine a été prescrite car depuis quelques temps, M. R. n’a plus très envie de s’alimenter et, malgré un apport hydrique normal, il émet très peu d’urine. Au cours de ce soin, les personnes présentes en dehors du résident sont l’infirmière et moi-même. Elle porte une tenue de ville, je porte ma tenue d’étudiante infirmière.

A l’infirmerie du foyer, l’infirmière prépare le matériel nécessaire à la prise de sang et le place sur un plateau. Elle pose le plateau sur un chariot et emporte une boîte jaune pour déchets OPCT (Objets et matériels Piquants, Coupants, Tranchants). Elle me signale que ne devrons pas exposer le matériel à la vue de M. R.. En effet, ce résident souffre de troubles mentaux qui le rendent souvent très agité et la vue des instruments pourrait aggraver ce symptôme. Puis nous nous rendons dans la chambre de M. R.. L’infirmière laisse le chariot dans la salle de bains de M. R., à l’entrée de la chambre. Ensuite, elle effectue un lavage simple des mains au savon.

Elle prépare ensuite rapidement, sur le plateau, l’aiguille épicrânienne et un coton imbibé d’antiseptique. Les tubes de prélèvement, le garrot et les compresses étant déjà sur le plateau. J’effectue également un lavage de mes mains. L’infirmière me confie le plateau et me demande de le porter en veillant à le laisser loin du résident. Puis elle se dirige vers le patient. Dans un premier temps, il est sur la défensive et commence à s’agiter. L'infirmière s’adresse doucement à lui, lui expliquant le soin à venir.

Je m’approche de l’infirmière avec le plateau. M. R n’apprécie pas ma présence, il se met à crier. Je dépose donc le plateau près de l’infirmière et me mets en retrait. L’infirmière parle quelques minutes au résident en touchant ses mains afin qu’il s’apaise. Elle effectue ensuite le prélèvement sanguin sans gant. Une fois le soin terminé, elle pose les déchets (compresses, seringue) sur le plateau. Dans la salle de bains du patient, l’aiguille est déposée dans le conteneur à OPCT. De retour à l’infirmerie, l’infirmière me conseille de bien apprendre à effectuer les soins avec des gants.

Au cours de ce soin, les personnes présentes en dehors du résident sont l’infirmière et moi-même. Elle porte une tenue de ville, je porte ma tenue d’étudiante infirmière.

Quels sont les étonnements soulevés ?

D’après la théorie vue en cours dans le cadre des précautions standards d’hygiène concernant la tenue vestimentaire, il est préconisé d’enlever sa tenue de ville, de ne pas garder d’effets personnels (gilets, sous-vêtements à manches longues), de porter des chaussures facilement nettoyables et réservées au travail. Ces recommandations sont nécessaires afin de ne pas apporter de germes de l’extérieur et de ne pas en rapporter à son domicile. Existe-t-il des situations où la tenue de ville est plus appropriée pour aborder certains patients ? Lorsque M. R. s’est mis à crier, je me suis sentie en décalage avec ma tenue complète, pourquoi ? Mais aurais-je eu le sentiment d’être à ma place d’étudiante si j’avais effectué mon stage en tenue de tous les jours : aurais-je pu m’identifier au métier de soignante ?

L’infirmière effectue un lavage des mains avant de s’occuper de M. R.. En effet, le rôle des mains dans la transmission des infections associées aux soins est largement démontré : dans 70 à 80 % des cas cette transmission est manuportée. Cependant, pour qu’un lavage simple soit efficace, il est recommandé d’effectuer la friction des mains en 7 points pendant une durée d’au moins 20 secondes. La première étape est la friction paume sur paume. Ensuite, il faut frotter la paume sur le dos de l’autre main en insistant sur les espaces interdigitaux. La troisième étape consiste à frotter les mains faces à face, les doigts entrelacés. Puis, il convient de frotter les doigts en les tenant dans les paumes. La cinquième étape est la friction des pouces. Les sixième et septième étapes sont le lavage des ongles et des poignets. Dans cette situation, l’infirmière s’est lavée rapidement les mains pour que le patient ne soit pas angoissé par une longue préparation et ne devienne pas agité. Peut-être aurait-il été préférable d’utiliser du gel hydro-alcoolique ?

Lors des cours d’hygiène et d’infectiologie, des consignes nous ont été données concernant le port de gants. Il est en effet important afin de protéger le patient mais également le soignant chaque fois qu’il existe un risque de contamination avec du sang ou tout autre liquide biologique. En cas de piqûre, les gants protègent le soignant en diminuant le risque de séroconversion. Le gant porté diminue l’inoculum viral. Mais le port des gants est-il obligatoire ? Dans cette situation-là, le résident aurait-il accepté le contact de l'infirmière si elle portait des gants ? Le gant influence-t-il la relation soignant-soigné, notamment dans ce cas où la communication non verbale (toucher) est aussi importante ?

Le gant porté diminue l’inoculum viral. Mais le port des gants est-il obligatoire ? Dans cette situation-là, le résident aurait-il accepté le contact de l'infirmière si elle portait des gants ?

Analyse de la situation

J’ai pensé qu’il fallait replacer la situation analysée dans son contexte. Nous sommes dans un lieu de vie et non pas dans un service hospitalier. J’ai donc bien noté que la culture éducative et relationnelle est dominante. Les résidents vivent ici pour la plupart depuis leur enfance ou au moins depuis une vingtaine d’année, une prise en charge totale par les familles étant trop lourde. J’ai remarqué que tout était fait pour que les résidents ne ressentent pas l’aspect médicalisé de ce foyer. La tenue vestimentaire de l’infirmière en témoigne. Elle a en effet besoin que les résidents ne perdent pas confiance pour que les soins soient acceptés. Elle s’est donc adaptée à eux pour gagner cette confiance.

Je me suis sentie en décalage avec ma tenue complète lorsque M. R. a fait comprendre que ma présence n’était pas désirée. J’ai eu l’impression que ma tenue blanche était ressentie par lui comme une agression. Je me suis alors souvenue de ma première entrevue avec ma tutrice à mon arrivée : elle m’avait expliqué que dans ce foyer, le port de la tenue complète de soignant n’est pas dans les habitudes. Selon elle, le but est avant tout de créer une ambiance chaleureuse, et de permettre aux résidents de « voir de la couleur ». Sur la fin de mon stage, j’ai essayé de rester en tenue de ville : je ne suis pas parvenue à me sentir en position d’étudiante et de future professionnelle. J’ai donc trouvé un compromis : j’ai porté uniquement le haut de ma tenue. J’aimerais réfléchir un peu plus sur mon ressenti à ce sujet car je n’ai pas de réponse à ce jour.

Concernant le port des gants, d’après les cours, il n’est pas obligatoire mais est fortement recommandé. Peut-être que si l’infirmière avait enfilé des gants, M. R. aurait eu des gestes brusques et, à ce moment-là, le risque d’AES aurait été plus important. J’ai vu que le toucher était très important lors de cette situation pour calmer le résident, garder sa confiance. Toutefois, même si le risque infectieux par exposition au sang est assez limité, il n’est pas exclu. Je sais que les résidents bénéficient d’un suivi médical très régulier, aucun n’est porteur d’une infection d’après les informations connues à ce jour, et le risque qu’ils en contractent une est très faible (peu de sorties à l’extérieur du FAM…). Cependant, durant la suite du stage, j’ai vraiment tenu à apprendre tous les gestes techniques (vaccination…) avec des gants, comme me l’a d’ailleurs conseillé l’infirmière.

Pour un soignant, le fait d’être en poste depuis longtemps et d’effectuer les gestes avec dextérité est peut-être ressenti comme une sorte de protection. Ou bien, le fait de connaître les mêmes résidents depuis des années ne donne pas envie de mettre un écran (le gant) entre le soignant et le soigné. Cela signifie-t-il qu’un soignant choisit parfois de mettre des gants ou pas selon ce que le patient lui évoque ?

Sur la fin de mon stage, j’ai essayé de rester en tenue de ville : je ne suis pas parvenue à me sentir en position d’étudiante et de future professionnelle.

Pour conclure

Le nombre de pathologies, et donc de soins infirmiers plus techniques et invasifs, iront sans doute de pair avec le vieillissement des usagers de ce lieu de vie. Je pense que ceci entraînera la nécessité de s’approprier progressivement des pratiques d’hygiène déjà appliquées dans d’autres secteurs (hôpitaux…). D’ailleurs le ministère des Affaires Sociales et de la Santé a mis en œuvre un Programme national de prévention des infections dans le secteur médico-social. Mais cette analyse m’a fait prendre conscience qu’un soignant fait parfois comme il peut selon la situation et le patient qu’il a en face de lui. J’aimerais apprendre à m’adapter au patient, au type de lieu, tout en appliquant dès le début de ma formation les pratiques d’hygiène nécessaires pour protéger la personne et me protéger aussi. Il me semble donc qu'il existe plusieurs façons d’effectuer un soin dans le respect des règles d'hygiène : à mon avis, c'est important pour la réponse personnalisée faite à chaque personne soignée et ainsi offrir un soin de qualité.

Ressources utilisées

• Cours d'infectiologie : "Infections associées aux soins", Dr I. Martin, unité d'Hygiène inter-hospitalière, CHU Saint-Etienne, septembre 2014.
• Cours d'infectiologie : "Mécanismes des agents infectieux bactériologiques et antibiotiques", Dr I. Martin, unité d'Hygiène inter-hospitalière, CHU Saint-Etienne, septembre 2014. Cours d'infectiologie "Les bactéries", Ifsi Limoges, 2011.
• Cours d'infectiologie : "Institutions de la lutte contre les IAS", Dr I. Martin, unité d'Hygiène inter-hospitalière, CHU Saint-Etienne, septembre 2014. 

Sandrine  Etudiante en soins infirmiers, 1ere année Croix-Rouge Formations, Rhône-Alpes, Saint-Etienne

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