Hygiène : blouse ou pas blouse, voilà la question…

Une étudiante en soins infirmiers (L1) à Saint-Etienne, a effectué un stage dans une maison d’accueil spécialisé (MAS). Une situation particulière l’interpelle : quels soins et quelle attitude à adopter face à une personne en situation de lourd handicap, à la fois moteur et mental ? La réflexion qui en résulte a mis à l’épreuve ses connaissances théoriques en hygiène et elle nous fait part de son étonnement et de ses réflexions.

Dans le cadre de ma formation infirmière, j’ai effectué un stage de quatre semaines au sein d’une MAS (Maison d’accueil spécialisé). C’est un établissement géré par l’ADAPEI (Association Départementale des Amis et Parents d’Enfants Inadaptés) ayant pour mission spécifique d’accueillir des personnes polyhandicapées adultes en semi-internat. Elles "présentent une situation complexe de handicap avec altération de leur capacité de décision et d’action dans les actes essentiels de la vie quotidienne". N’ayant pu acquérir un minimum d’autonomie, ces personnes nécessitent un accompagnement et des soins constants. Leur accueil dans cette structure se fait en accueil de jour en externat. Le personnel encadrant et soignant présent est constitué d’une infirmière, de cinq AES (accompagnant éducatif et social), d’un technicien de maintenance, de trois agents de cuisine, d’un directeur et d’un directeur adjoint.

Face à une situation interpellante...

Le premier jour de mon stage, j’ai demandé à l’infirmière si je devais porter une tenue professionnelle à savoir une blouse, mais, à mon grand étonnement, elle m’a dit que dans la structure tout le personnel travaille en tenue civile. Les chaussures ne sont pas changées également. Lors de ma première semaine de stage, j’ai pris en charge Me B. atteinte d’une infirmité d’origine cérébrale avec un retard psychomoteur important et un comportement psychotique. En janvier 2007, découverte d’un staphylocoque doré au niveau de ses fesses. Cette personne passe la plus grande partie de la journée, seule, couchée sur le canapé dans le couloir car elle n’apprécie pas d’être dans le groupe. Incontinente, elle porte des protections jour et nuit. Lors de mon passage dans le couloir, je m’aperçois que Me B s’est souillée avec ses selles. Elle en a sur les mains, sur ses vêtements ainsi que sur ses cheveux. J’appelle un membre de l’équipe pour m’aider à prendre en charge Me B en lui donnant une douche. Étant donné que nous sommes en tenue civile et ne portons pas d’équipements de protection individuelle, il n’est pas évident de réaliser ce soin. En effet, Me B est une personne qui a besoin d’être assurée lors de ses déplacements à cause de sa démarche hésitante due aux chaussures orthopédiques qu’elle porte. Pour ce faire, elle doit tenir la main du professionnel qui l’accompagne, mains alors souillées par ses excrétas.

Nous mettons des gants à usage unique avant de réaliser la douche selon les mesures de précaution standard, puis je demande à l’AES qui m’aide alors si la structure peut mettre à ma disposition une blouse afin de me protéger des risques infectieux inhérents à un contact avec des selles. Ma collègue me répond qu’il y a peut-être des blouses dans le placard situé à l’autre bout du couloir. Cependant, étant donné que Me B a déjà commencé à se déshabiller d’elle-même et que la salle de bain de la structure est froide, je n’ai pas d’autre choix que de poursuivre le soin dans ma tenue civile. Me B frissonne et ne peut rester seule.

Mon questionnement porte alors sur l’usage de la tenue professionnelle dans une structure où sont accueillies des personnes atteintes de troubles psychiques et pour qui la blouse blanche est source d’anxiété.

Tenue civile et impacts infectieux...

Lorsque nous terminons le soin, je demande à ma collègue pourquoi il n’y a pas de tenue de protection à disposition dans la douche pour anticiper au maximum les soins d’hygiène corporelle des résidents, notamment les soins mouillants et souillants comme celui de Me B. Elle m’explique que la structure dans laquelle on travaille est un domaine particulier où les soins donnés sont essentiellement des échanges relationnels, et que le fait de porter une blouse peut créer de l’anxiété et de l’angoisse chez des personnes atteintes de troubles psychiques.

Selon elle, ce n’est pas comme à l’hôpital où il faut respecter le port de la tenue professionnelle. Il y a très peu de soins techniques et de gestes invasifs. L’équipe pluridisciplinaire s’occupe également des activités pédagogiques mises en place pour les résidents. Il est important que l’image du soignant reflète un rapport de confiance et de réassurance pour pouvoir prendre soin des personnes présentant des troubles autistiques pour la plupart. Donc l’équipe est moins rigoureuse sur la tenue professionnelle, ce qui n’empêche pas de prendre les mesures d’hygiène nécessaires comme le lavage des mains et le port des gants en latex lors des toilettes.

Je me pose donc la question de savoir si en pratiquant des soins avec nos tenues civiles, cela ne peut pas avoir un impact infectieux aussi bien pour les résidents que pour le personnel soignant ?

Effectivement, j’ai étudié lors de mes cours théoriques que les agents infectieux se trouvaient dans l’environnement et sur les êtres vivants. Les micro-organismes sont microscopiques et en existe des milliers d’espèces différentes dans notre environnement. Les bactéries, par exemple, sont ubiquitaires, on les retrouve dans la flore saprophyte (environnement) mais aussi commensale (peau et muqueuses), d’où l’importance de respecter, dans le cadre de l’exercice soignant, les règles d’hygiène standards faisant barrière aux risques de transmissions croisées et infections associées aux soins.

Par exemple, une hygiène corporelle irréprochable du soignant est nécessaire (ongles courts, cheveux attachés, lavage fréquent des mains et frictions avec solution hydro-alcoolique entre chaque soin), ainsi que le port d’une tenue adaptée (blouse, si nécessaire sur blouse, gants à usage unique, ainsi que d’autres équipements de protection individuelle). On sait qu’il y a des milliards de bactéries présentes dans la flore digestive, à savoir 1018  bactéries par gramme de selles. Donc, en travaillant avec ma tenue civile, est-ce que je n’apporte pas sur moi des micro-organismes susceptibles d’être transmis ? 

Concernant le port de la blouse blanche, elle installe à elle seule la relation soignant/soigné. C’est un outil identitaire important. Cependant, lorsqu’on passe toute la journée avec des patients en psychiatrie, les rapports ne sont pas les mêmes que dans un service de soins somatiques. Le port de la blouse induit alors une distance qui ne se justifie pas pour des activités ou des discussions.
Je me suis donc questionné sur ce que le port de la blouse pouvait renvoyer comme image à des personnes atteintes de troubles psychiques.

Lorsqu’on passe toute la journée avec des patients en psychiatrie, les rapports ne sont pas les mêmes que dans un service de soins somatiques.

On parle souvent de "l’effet blouse blanche" désignant les modifications physiologiques provoquées chez l’individu dans un environnement médical ressenti comme stressant. Cet état de stress peut provoquer des hausses de la pression artérielle. Effectivement, les patients vont présenter une hypertension simplement en étant ausculté par le médecin. Lors d’un échange avec l’infirmière, elle m’a expliqué que les personnes accueillies au sein de la MAS pouvaient ressentir de l’anxiété face au port de la tenue professionnelle. De plus, c’est une structure où les soins dispensés relèvent essentiellement de l’échange relationnel et de la communication, notamment par des activités éducatives tels que la balnéothérapie, les massages sensoriels, l’atelier cuisine, l’équithérapie ou les activités de parcours au dojo afin de favoriser et maintenir l’autonomie. L’équipe éducative et soignante a donc besoin de créer un lien sécurisant avec les résidents afin de les mettre en confiance pour pouvoir réaliser ce travail médico-éducatif.

Il est cependant nécessaire de se protéger en tant que soignant et de protéger les résidents des risques d’exposition aux infections. Effectivement le port de la tenue professionnelle fait partie des règles de précautions standard permettant la prévention des transmissions croisées d’agents infectieux. Pourtant dans l’analyse de ma situation, je me suis rendu compte qu’il existait un risque important de transmission d’agents infectieux apportés par les excrétas. Je peux comprendre que l’image de la blouse suscite de l’appréhension et de l’anxiété à des personnes atteintes de troubles psychiques et qu’il est important dans ce milieu d’accueil de favoriser une relation d’apaisement. Il est tout aussi important de se protéger et de protéger les résidents de la transmission d’agents pathogènes. Je suis donc étonnée de voir que l’équipe travaille en tenue civile et ne met pas à disposition des équipements de protection tels que la sur blouse pour éviter ces risques de transmissions.

Pour conclure…

Tout au long de mon stage, je me suis rendu compte qu’il était difficile d’appliquer mes connaissances théoriques sur le terrain. J’ai dû m’adapter au fonctionnement de la structure malgré l’appréhension que j’avais de ne pas pouvoir porter ma blouse. Je savais pertinemment que ma pratique professionnelle n’était pas en adéquation avec les connaissances théoriques enseignées en IFSI. C’était mon premier stage , peut-être par manque de confiance et de maturité professionnelle, avec mon seul statut d’étudiante en soins infirmiers, je n’ai pas su me positionner et j’ai dû reproduire les habitudes de l’équipe soignante. Ce questionnement m’a permis de m’enrichir pour ma future pratique professionnelle et de me rendre compte qu’il n’était pas toujours facile de mettre en lien la théorie avec la pratique.

Bibliographie

Cours sur l’UE 2.10 Infectiologie et Hygiène :
- Flore environnementale cours de Grando Jacqueline
Flore microbienne cours de Grando Jacqueline
- Flore digestive cours de Grando Jacquelin
- Précautions standards cours de Khouider Nadine.

Etudiante en soins infirmiers
ESI L1 (2018/2021) Croix-Rouge Formation Rhônes-Alpes, Saint-Etienne