Evaluation Réanimation et Endocrinologie

CAS CONCRETS
Durée : 3H30
Cotation : points ramenés sur 20
Cas concret d'endocrinologie : 30 points
Cas concret de réanimation :  40 points    

CAS CONCRET D'ENDOCRINOLOGIE : 30 POINTS

• Un coma calme et flasque
• Une glycémie capillaire à 3,5g./litre.
• Test de glycosurie (bandelette) +++
• Test d'acétonurie (bandelette) +++
• Hyperthermie à 38°2.

La phase aiguë étant passée, il est transféré en médecine pour rééquilibrer son traitement et réajuster l'éducation.

Ses glycémies oscillent entre 1,20 g et 1,50 g/litre.

Par ailleurs, il se plaint de maux de gorge et son hyperthermie persiste.

Dans le dossier infirmier, vous trouvez les renseignements suivants :

Monsieur Z est célibataire, vit seul dans un studio se trouvant dans le même immeuble que l'appartement de ses parents qu'il voit presque tous les jours. Il est représentant de commerce et ne pratique pas de sport par manque de temps dit-il.

Lorsque vous entrez dans sa chambre pour faire sa connaissance, il termine de s'installer et vous accueille favorablement . Vous observez qu'il a un rapport poids-taille normal, mais qu'il marche pieds nus et que ses ongles sont mal entretenus.

Il vous dit qu'il n'aime pas porter de chaussons car il transpire beaucoup.

Au cours de l'entretien, il vous dit que les contraintes induites par la maladie lui pèsent et sont  difficilement compatibles avec son activité professionnelle. Il refuse de remplir son carnet de surveillance, de plus, il ne fait pas ses contrôles glycémiques et urinaires de façon systématique . Il recule ou annule parfois les rendez-vous médicaux qui l'ennuient.

Il fume de temps à autre, aime boire du whisky en apéritif et oublie parfois ses injections d'Insuline.

Le jour qui a précédé son coma, il se sentait fatigué et fiévreux. Il est resté couché, se levant pour grignoter et boire de temps en temps. Il a beaucoup dormi, « décalé » les heures des injections et n'a pas modifié les doses. Il n'a pas non plus appelé son médecin traitant.

C'est sa mère, qui, s'inquiétant de ne pas le voir, est allée chez lui et, constatant son état, l'a fait hospitaliser.

L'interne qui vient l'examiner fait les prescriptions suivantes :

• N.F.S. ( la 1ère montrait une hyperleucocytose  à polynucléaires neutrophiles, soit 18 000/mm3 .)
• Une hémoglobine glycosilée.
• Une consultation en ORL et en stomatologie ce jour.
• Recherche de glycosurie et de protéinurie sur une diurèse de 24H.
• Surveillance de la température et de la tension artérielle 2 fois/24H
• 3 repas et 2 collations ; établir leur composition avec l'aide de la diététicienne.

Insulinothérapie :

•     ACTRAPID : 10 unités avant les 3 repas principaux
•     ULTRATARD : 20 unités au coucher ( vers 22H )
•     QUESTIONS :

• Glycogènogénèse
• Glycogénolyse
• Néoglycogénèse

2- Expliquer la physiopathologie du coma acido-cétosique. (vous pouvez vous aider d'un schéma ou d'un tableau ) 4pts

3- En analysant les données du texte, expliquer la survenue de cet accident chez Monsieur Z. 3pts

4- Justifier l'intérêt des examens soulignés dans le texte. 3pts

5- Argumenter brièvement ce que vous déduisez du résultat de la 1ère NFS et donner les normes de la formule leucocytaire adulte. 3pts

6- Vous demandez à Mr Z de faire sa glycémie capillaire devant vous ;

citez et justifiez tous les principes à respecter pour que ce soin soit réalisé dans les conditions optimum. 3pts

7- Donner les caractéristiques des 2 insulines prescrites et justifier brièvement l'intérêt de leur association. 3pts

8- Énoncer et argumenter, par ordre de priorité,

Deux hypothèses diagnostiques que vous pouvez poser en regard de la situation de Monsieur Z. 2pts

9- Vous proposez un bain de pieds à Mr. Z ; il accepte.

Citer et justifier les différents objectifs que vous poursuivez à travers ce soin. 4pts

10-  Vous avez au téléphone le médecin traitant de Mr. Z. qui vous demande des précisions sur son état de santé et sur des résultats d'examens

Argumentez votre réponse. 2pts

CAS CONCRET DE RÉANIMATION :   40 POINTS

Sur le parvis de La Défense 350 jeunes des communes avoisinantes se sont donnés rendez vous pour régler « entre hommes » un problème d'honneur, suite au match de football du mercredi précédent.

Armes blanches et battes de base ball, on dénombre, au total, 72 victimes.

Le Plan Rouge est déclenché.

Le PMA a été établi dans le hall du CNIT. Les moyens de secours sont rapidement suffisants pour prendre en charge les victimes les plus sérieuses.

Vous travaillez dans le service de réanimation polyvalente de l'hôpital le plus proche, et vous allez prendre en charge une des victimes.

Heure : 17:30

Arrivée du premier SMUR. Malik, 16 ans, a reçu 2 coups de couteau au niveau du thorax.

Le bilan du médecin transporteur est le suivant :

• Victime consciente au moment de la prise en charge sur les lieux de la rixe.
• Pouls 112 régulier, bien frappé, Tension Artérielle : 105 / 62 mmm Hg,  Ventilation 22 mouvements / mn ample et régulière,
• sans signe de détresse, Saturation en oxygène (oxymétrie de pouls) : 93 %
  2 plaies par arme blanche. Une localisée au niveau du thorax droit, le long du sternum, entre la 5ème et la 6ème côte, l'autre, plus externe, entre la 7ème et la 8ème côte.
• Les plaies semblent superficielles. Pas d'autres traumatismes apparents.

Pose de deux voies veineuses périphériques. Un cathlon de diamètre 14G et un cathlon de diamètre 18G, sur l'avant bras droit.

Remplissage avec 500 ml de plasmion et perfusion de base (garde veine) 500 ml de glucosé à 5 % en intraveineuse sur chacune des voies.

Mis sous O² à 6 l / mn au masque.

Mise en place d'une surveillance : scope, dynamap, oxymètre de pouls.

Réponse rapide au remplissage : la tension remonte à 122 / 84 mm Hg, le pouls est bien frappé, chiffré à 98/ mn.

L'évacuation s'est passée sans problème, mais le médecin transporteur note que, à l'arrivée dans le service, le jeune homme est pâle, et la ventilation haletante.

Un contrôle des constantes montre un pouls à 128 et une TA à 98/66.

Heure : 17:45

Installé rapidement, le réanimateur de garde refait un bilan lésionnel.

Il note qu' une des plaies thoraciques laisse s'échapper quelques bulles d'air.

Le jeune Malik décompense très vite. Il présente des signes de détresse ventilatoire, s'agite, ne se laisse pas faire.

Les constantes sont :pouls 126, tension 105 / 70 mmm Hg, ventilation 32 superficielle, Saturation 92 %

Une radiographie de thorax est faite en urgence.

Il est décidé de le sédater, et de l'intuber.

Avant de l'intuber, le réanimateur vous fait poser 500 ml d'Elohes (molécule de remplissage), à passer en 20 minutes.

Il vous prescrit SUFENTA (morphinique) 25 μg, puis 20 μg / heure en intra-veineux à la seringue électrique à 2 ml / h. (seringue préparée pour 12 heures).

Le ventilateur est réglé en VACI, VT 650, f 16, I/E ½.

Dans le même temps, la radiographie ayant confirmé un pneumothorax, on lui pose un drain thoracique à droite.

Le drain bulle beaucoup, et oscille à chaque cycle ventilatoire.

La situation semble se calmer.

Heure : 18:05

Votre oeil expert n'a pas manqué de remarquer les marbrures sur les genoux et la turgescence des veines jugulaires.

De même, la modification des constantes (P142, TA 100 / 82, Satu 94 %) vous fait à nouveau alerter le réanimateur de garde.

Il est décidé de pratiquer une échographie trans oesophagienne.

En attendant l'appareil à échographie, le médecin pose une voie veineuse centrale tri lumière.

La voie d'abord choisie est la veine jugulaire interne.

Heure : 18:20

Malik revient du bloc. Il est toujours sédaté par DIPRIVAN (anesthésique) au PSE (pousse seringue électrique).

Il a une sonde d'intubation oro trachéale, il est sous ventilation contrôlée.

Il a un drain péricardique relié à un stériplast (bouteille sous vide) de 500 ml.

Il a un drain pleural en aspiration à - 100 cm H²O

Il a un cathéter central tri lumière (sur lequel passe DIPRIVAN, polyionique [ G5% 1000 + NaCl 4g/l et  Kcl 3g/l] 2500 ml / 24 heures, et sérum physiologique en garde veine au PSE à 5 ml / h)

Il a une voie veineuse périphérique de Ø 14G sur laquelle passe du sérum physiologique en garde veine (PSE à 5 ml / h) (l'autre a été retirée : elle diffusait)

Il a une sonde urinaire en silicone.

Le compte rendu opératoire manuscrit note :

« exploration de plaie thoracique. Plaie punctiforme du péricarde. Collection sanglante de 560 ml.

Mise en place d'un drain péricardique relié à un stériplat. Pas d'atteinte pulmonaire. Pas d'atteinte du hile »

Lundi 26 décembre, Heure : 14:30,

Malik est transféré en post réa. Son état est stable et ne génère aucune inquiétude.

Q1

Expliquez très brièvement pourquoi le Plan Rouge est déclenché ?

Citez les autres types de plan de secours que vous connaissez.

Indiquez qui déclenche un plan départemental. 1,5 points

Q2                                                                                                     

Donnez la signification du sigle et une explication  sommaire : 3 points

• PMA
• SAMU
• SMUR

Q3 

Le manodétenteur de la bouteille d'O² de 1m3 affiche 170 bars. 

Quelle est l'autonomie d'utilisation de la bouteille ? (Rappel débit 6 l / mn)

Faire figurer le raisonnement. 2 points ou 0

Q4  

Citez  6 signes de détresse ventilatoire. 3 points

Q5    

Le SUFENTA se présente sous la forme d'ampoules de 5 ml contenant 250 μg.

Quelle quantité de sufenta prélevez-vous dans l'ampoule ?

Quelle dilution faites vous dans la seringue ? 2 points ou 0

Q6    

Citez le matériel nécessaire à la mise en place d'une voie veineuse centrale.

Si Malik avait été conscient, que lui auriez vous expliqué ?

En quelle position doit-être installé le malade pour faire ce geste ? 2,5 points

Q7    

Sur un schéma de cour, où vous ferez figurer les cavités et les gros vaisseaux afférents et efférents, dessinez l'extrémité distale du cathéter de Malik.

3 points pour le schéma, 0 si erreur anatomique et/ou fonctionnelle, -0,25 par oubli, 0,5 point pour le cathéter 3,5 points

Q8

Q9

Expliquez succinctement le mécanisme de tamponnade. 1,5 points

Q10    

Citez 4 complications majeures liées à l'intubation au long cours. 2 points

Q11    

Citez la répartition de l'eau (différents secteurs) dans le corps d'un adulte, en indiquant les pourcentages.

Vous pouvez vous aider d'un schéma simple. 2 points

Q12    

Énumérez et argumentez la surveillance et la prise en charge infirmière du patient au retour de bloc opératoire.

Séparez les points sur prescription et les points du rôle propre.

Indiquez les signes qui vous feront alerter le médecin.

Vous pouvez vous aider d'un tableau. 8 points

Q13

Si Malik avait du être transfusé, décrivez les étapes que auriez vous suivi, du prélèvement sanguin à la pose du culot. 3 points.

Q14  

A partir de la carte de contrôle pré transfusionnelle que vous trouverez au verso de la feuille bleue, Expliquez les réaction observées.

Qu'en déduisez vous ? (réponse sur la feuille blanche),

et dites si vous auriez effectué la transfusion (réponse sur la feuille bleue). 2 points et 2 points ou 0, 4 points