Les techniques de soins lors de soins critiques : cathéters veineux centraux

La mise en place et la prise en charge de patients porteurs de voies veineuses centrales nécessite une bonne connaissance de ce matériel. L'infirmier participe à la pose de ce matériel et à son entretien au quotidien, autant pour le surveiller que pour l'utiliser afin d'administrer un traitement.

1. Références légales du code de la santé publique

R4311-5 : Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : […]

36) Surveillance des cathéters, sondes et drains [...]

R 4311-7 : L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : [...]

4) Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin.

5) Injections et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages

R 4311-9 : 5) Ablation de cathéters centraux et intrathécaux

2. Définition d'une voie centrale

Il s'agit d'un dispositif intra vasculaire dont l'extrémité distale se situe au niveau de la jonction entre la veine cave supérieure et l'oreillette droite pour les ponctions jugulaires et sous clavières et entre la veine cave inférieure et l'oreillette droite pour les ponctions fémorales.

3. Sites d'insertion

Les voies d'abord sont multiples. Chacune d'entre elles possède ses avantages et ses inconvénients.

En fonction de chaque situation, le médecin choisi la voie d'abord la plus adaptée. Pour chaque ponction, il peut exister plusieurs « voies » à discrétion des habitudes et de la formation de l'opérateur.

Aujourd'hui de plus en plus souvent, le repérage et la cathétérisation ne se font plus uniquement à l'aide de repères anatomiques, mais également sous guidage échographique.

Cette technique facilite l'apprentissage et diminue l'incidence des complications.

a. Veines jugulaires

Les veines jugulaires internes sont faciles à ponctionner (taux de réussite de 85 à 90%) et d'accès facile. Cependant, elles sont impactées par le statut volémique du patient. En effet, pour qu'elles soient dilatées, il faut que la volémie soit conservée.

Même en situation normale, on positionne donc souvent le patient en déclive (léger Trendelenburg) avec un angle de 15 à 20 degrés. La tête est tournée du côté opposé à la ponction. Cette voie d'abord expose à certaines complications : ponction carotidienne (provoquant un hématome cervical dans 5% des cas), lésion du nerf phrénique, et pneumothorax. Plus rarement, ponction œsophagienne et/ou trachéale.

La fréquence des complications infectieuses est également élevée, ce qui destine ce site aux cathétérismes de courte durée.

L'infirmier sera particulièrement attentif à la position pour l'opérateur (Trendelenburg, tête tournée du côté opposé de la ponction). En général, la préparation s'effectue en fonction du bras dominant du médecin. Côté droit pour un droitier qui progressera le vide à la main (voir technique de ponction plus bas) tandis que la main gauche repère le pouls carotidien.

b. Veines sous clavières

Les veines sous clavières sont celles qui comportent le risque infectieux le plus faible. Elles sont donc particulièrement indiquées pour les cathétérismes de longue durée. C'est d'ailleurs très souvent la veine sous clavière droite qui est choisie pour la mise en place de dispositifs sous cutanés (chambres implantables).

En raison de ses rapports anatomiques (aponévroses et tractus fibreux au voisinage), c'est également une veine qui reste toujours béante. En principe, elle est donc aussi facile à ponctionner chez un patient hypovolémique que chez un patient normovolémique. Cette voie expose cependant à des complications non négligeables. Pneumothorax et hématome (hémothorax) sont les plus gênantes.

On ne ponctionne donc jamais les deux veines sous clavières et lorsqu'un poumon est lésé, c'est toujours de ce côté que le thérapeute tente de cathétériser, afin de laisser le poumon sain indemne.

De même, il est important de vérifier les paramètres d'hémostase (bilan sanguin), la veine sous clavière étant difficilement accessible à la compression manuelle directe en cas d'hémorragie.

Des trois sites les plus utilisés, la veine sous clavière est très pratique pour les soins. Le pansement ne se trouve pas sur une articulation, il n'est donc pas mobilisé. La ligne de perfusion n'est pas sujette à des problèmes de plicatures en fonction de la position du patient, les risques d'occlusion dont donc minorés. Enfin, c'est un site confortable et bien toléré par le patient.

c. Veines fémorales

Les veines fémorales sont rapidement accessibles et facilement repérables par l'opérateur. La ponction est donc généralement aisée, ce qui en fait une voie d'urgence de choix en particulier si les voies intéressant la veine cave supérieure (jugulaire et sous clavière) sont inaccessibles (en passant par les veines fémorales, vous arriverez au cœur par la veine cave inférieure).

d. Veines céphaliques

C'est une voie rare et assez peu utilisée. L'abord est périphérique, puisque c'est sur le bras que sera inséré le cathéter. Les complications thrombo emboliques inévitables avec le temps poussent les médecins à ne l'utiliser que dans de très rares cas.

e. Avantages des voies centrales

Voies d'abord fiables et efficaces.

Permettent de multiples prélèvement sanguins (plus de ponctions pour bilans réguliers).

Administrations multiples simultanées malgré l'incompatibilité de certaines substances entre elles (cathéters multi lumières).

Administration possible de substances hyperosmolaires ou irritants impossibles à utiliser sur des voies veineuses périphériques (chimiothérapies, nutrition parentérale, inotropes...).

Mesure de la Pression Veineuse Centrale (lorsque le cathéter est dans la veine cave supérieure).

f. Inconvénients

Le risque infectieux est en tête des complications potentielles, de l'infection locale à la septicémie sur cathéter.

Complications mécaniques primaires ou secondaires ; épanchement, embolie gazeuse, embolie de cathéter (rare), lésions nerveuses, thrombophlébites.

La plupart des complications sont prévenues par un examen médical préalable, et des examens paracliniques adéquats (à la recherche des contre indications, comme une coagulopathie par exemple)

4. Matériel

Les cathéters veineux centraux se présentent sous différentes formes. La plus classique est un tube mono ou multi lumières (5 lumières au maximum à ce jour) de longueur et de calibre variable selon les choix des services. La longueur est adaptée au site de ponction et à la distance qui le sépare de sa cible (la veine cave). Pour une voie sous clavière, on va par exemple utiliser un cathéter de 20cm si la ponction est à gauche et de 15cm si la ponction est à droite.

La cathéter de Swan Ganz est un cathéter central spécifique qui va permettre de mesurer et de calculer de nombreux paramètres relatifs à l'hémodynamique du patient. Outre la possibilité d'administrer des traitements, il est possible de mesurer la composition du sang artériel, du sang veineux, ainsi que les pressions en amont et en aval des cavités cardiaques. On peut également mesurer le débit cardiaque. De ces données brutes sont calculés de nombreux autres paramètres utilisés par les réanimateurs pour poser leur diagnostic et adapter les traitements (index cardiaque, transport en oxygène, résistances vasculaires...).

Le désilet n'est pas une voie centrale à proprement parler. C'est un système de très gros calibre, d'une dizaine de centimètres de long qui va permettre l'introduction rapide, de sondes et de cathéters divers. Ce système est par exemple utilisé pour réaliser les coronarographies par le médecin opérateur de radiologie. On peut facilement l'utiliser pour mettre en place une VVC.

5. Technique de pose

Il ne s'agit pas ici de rédiger un protocole de pose de VVC, mais d'en décrire les principales étapes. Toutes les voies d'abord sont posées dans des conditions d'asepsie chirurgicale. La préparation cutanée se fera en trois temps, le site est champé et l'opérateur habillé stérilement pour la pose (gants, blouse, charlotte et masque chirurgical).

Le médecin est servi stérilement par l'infirmier pendant toute la procédure. Après préparation cutanée et champage, le site de ponction est à nouveau badigeonné d'antiseptique par le médecin. Lorsque le patient est conscient, la ponction est précédée d'une anesthésie locale. Le patient est installé en position déclive (environ 20°) afin de limiter les risques d'embolie gazeuse (voir le chapitre sur l'ablation de VVC).

La cathétérisation est effectuée selon la technique de Seldinger :

1. Le vaisseau est ponctionné avec une seringue équipée d'un trocard. Le geste est effectué le vide à la main, c'est à dire en tirant le piston en permanence jusqu'à obtenir un reflux de sang veineux. Lorsque le reflux est obtenu, le trocard est maintenu en position et la seringue retirée. Un guide métallique souple est alors introduit dans la lumière du trocard pour cathétériser le vaisseau.

1. On retire le trocard. Le guide métallique reste en place.
2. On utilise un dilatateur semi rigide à embout fin pour élargir l'orifice d'entrée. A ce stade, le médecin peut également choisir de pratiquer un légère incision en regard de l'orifice initial pour l'élargir. C'est également à ce stade qu'un désilet est mis en place le cas échéant.

1. Retrait de l'introducteur et mise en place du cathéter sur le guide. Progression lente et prudente sur le guide métallique dont l'extrémité proximale doit toujours être visualisée. La progression s'effectue un œil et une oreille sur l'ECG (on aura activé la fonction sonore du QRS) dans l'attente d'une Extra Systole Ventriculaire. A l'apparition de cette dernière, le cathéter est légèrement retiré. On peut également parfois déterminer que le cathéter est dans l'oreillette à l'apparition d'ondes P amples et pointues (voir schéma)

1. Ablation du guide métallique, fixation du dispositif à la peau, mise en place d'un pansement occlusif stérile et transparent.

L'installation du patient varie en fonction du site de ponction. Pour les trois plus communs :

• Jugulaire. La tête est tournée du côté opposé au point de ponction, le patient est en position de Trendelenburg afin de favoriser la séquestration veineuse dans le territoire cave supérieur et donc la dilatation des veines jugulaires.
• Sous clavière. La tête est toujours tournée du côté opposé à la ponction, le bras homo latéral est maintenu plaqué contre le buste.
• Fémoral. Le membre concerné est placé en rotation externe de façon à dégager le creux inguinal pour faciliter l'accès à l'opérateur.

6. Utilisation et surveillance quotidienne

Nous prendrons ici l'exemple d'une VVC triple lumière. Les principes génériques restent identiques quel que soit le nombre de lumières.

a. Manipulation sur les lignes de la VVC

Elles se feront systématiquement de façon aseptique afin de limiter les risques d'infections. Ces dernières sont des complications redoutées et redoutables dans ce contexte. Chaque manipulation sera protégée par une compresse imbibée d'antiseptique. Les rampes de robinets doivent bénéficier de fixations sur des supports adaptés et si possible de systèmes de protection. Les bouchons de robinets doivent être changés à chaque manipulation. Le nombre de robinets doit être limité au minimum ainsi que leur manipulation.

b. Changement des lignes de perfusion

Toutes les lignes de perfusion et les éléments qui les composent doivent être changés toutes les 48 à 72 heures. Lorsque des produits sanguins sont transfusés ou qu'une émulsion lipidique est utilisée (propofol, alimentation parentérale, sang, albumine...), les lignes doivent être renouvelées dans les 24 heures qui suivent l'infusion du médicament. Le premier prolongateur lié directement au cathéter n'est pas changé. Il est considéré comme solidaire à ce dernier.

c. Réfection du pansement

La surveillance du point de ponction à la recherche d'écoulements, d'érythème et la surveillance du caractère occlusif du pansement doivent être quotidiennes. Un pansement sec, sans écoulement décelable, sans décollement doit être changé stérilement tous les 5 jours. Cependant, si son état est parfait arrivé à ce délai, le changement peut être reporté jusqu'à 7 jours.

Historiquement on proposait une réfection de pansement systématique tous les trois jours. Il n'a pas été prouvé que ce délai était bénéfique pour la prévention des infections liées au cathéter.

Au contraire, il semble que limiter au maximum les gestes superflus au niveau de ce matériel soit plus judicieux. Seul un pansement réalisé à l'aide de gaze stérile doit être renouvelé toutes les 48 heures.

d. Répartition des thérapeutiques

La répartition des médicaments en fonction des différentes voies proposées sur les cathéters suscite parfois le débat en fonction des équipes et des protocoles. Cette répartition n'est pas le fait du hasard. Elle est principalement liée au calibre des lignes du matériel. Il convient de toujours vérifier les caractéristiques du matériel en place. Mais d'une façon générale, les voies les plus proximales sont toujours celles qui ont le calibre le plus fin. Inversement, plus la voie est distale, plus son calibre est élevé. Le calibre étant directement lié à la vitesse maximale théorique de perfusion, on choisi sa voie en fonction des besoins en débit.

La voie distale est généralement dévolue au « remplissage ». C'est à dire l'administration rapide de macromolécules (sang, albumine, colloïdes...).

La voie médiane se réserve souvent aux thérapeutiques médicamenteuses classiques (antibiotiques, antalgiques...). L'alimentation parentérale doit bénéficier d'une voie exclusive pendant toute la durée de son administration. Si des médicaments doivent être administrés de façon fractionnée, on préfèrera réserver la voie médiane au parentéral et les distales à la médication discontinue, par exemple.  La voie proximale qui propose le débit le plus faible est souvent choisie pour les médicaments vasoactifs type catécholamines.

Contrairement à une idée trop souvent évoquée, il n'y a pas de risque de flush si on devait placer un médicament sur une voie inférieure à la proximale. Par exemple, une catécholamine sur la voie distale ne serait absolument pas influencée par un bolus effectué sur l'une des deux autres voies. Tout d'abord, nous l'avons vu un peu plus haut, les trois voies sont distinctes.

Ensuite, le débit dans la veine cave supérieure est tellement élevé (environ 40cm/s) que le produit est dilué et emporté très rapidement dans la circulation bien avant qu'un quelconque bolus puisse avoir une influence sur sa diffusion.

Certains montages complexes peuvent nécessiter une identification précise des différentes tubulures qui les composent. A cet effet, un étiquetage des lignes proches des robinets en plus de l'identification des seringues peut être utile.

e. Prélèvements veineux sur cathéter central

Le prélèvement sur VVC est possible en respectant certaines précautions. Il faut choisir le robinet le plus proche possible du point d'insertion. Les manipulations s'effectuent de façon aseptique. Toute la longueur du cathéter ainsi que celle des raccords jusqu'au robinet doit être purgée. Une quantité de purge de 10ml est généralement suffisante pour que les prélèvements ne soient pas perturbés par les solutés. En fin de procédure, il faudra veiller à rincer la tubulure, le cathéter et le robinet dans lequel il subsiste souvent une faible quantité de sang qui peut constituer le lit d'une infection.

Comme lors d'une transfusion, la ligne sur laquelle a été effectué le prélèvement doit être changée dans les 24h. En l'absence de complications, il ne faut pas utiliser de seringues de taille inférieure à 10ml (les seringues plus petites peuvent exercer plus de pression et risquent de fissurer le cathéter).

7. Technique d'ablation

Retirer un cathéter central n'est pas un geste anodin. La plus grave et la principale des complications potentielles est l'embolie gazeuse. Toute brèche dans le circuit située au dessus de l'oreillette droite se trouvera en pression négative et de ce fait aspirera de l'air ambiant. Lorsque le débit d'air est assez important, il provoque un passage de bulles responsables d'ischémies diverses (principalement cérébrales et coronaires). En cas d'embolie massive, le cœur peut être désamorcé. C'est l'arrêt cardiaque.

Si le système doit être clos pour des raisons de stérilité pendant toute la durée d'utilisation de la VVC, il faut également prendre des précautions pour prévenir la survenue d'une embolie gazeuse. Lors de l'ablation, le chenal créé par le trajet du cathéter peut rester perméable pendant quelques minutes (en fonction de la corpulence et de l'élasticité cutanée du sujet). 100ml d'air peuvent entrer dans un chenal de 2,3mm de diamètre si le point d'entrée est situé 5cm au dessus de l'oreillette. Et ce en moins d'une seconde.

C'est pourquoi, comme lors de la pose, il faut placer le patient en déclive à 20° (Trendelenburg) pour retirer un cathéter. Ceci favorise le retour veineux et augmente de ce fait la PVC. Le point de ponction se situe ainsi en dessous du niveau de l'oreillette droite et il est plus probable que du sang se dirige vers l'orifice de sortie constituant ainsi un thrombus.

Après ablation des fils cutanés qui le retiennent, le matériel est retiré progressivement sans brutalité. Aussitôt que l'extrémité du cathéter est au niveau de la peau, l'orifice est massé avec fermeté pour désunir les tissus et « briser » le chenal. Un pansement occlusif transparent est mis en place, une compression manuelle est maintenue pendant 5 minutes.

Idéalement, le Trendelenburg est maintenu pendant 10 minutes. Chez le patient insuffisant cardiaque, il faudra au moins atteindre une position allongée et la position assise peut être reprise dès que le pansement est en place.

L'ensemble du soin est réalisé stérilement et il n'est possible que sur prescription du médecin et à condition qu'il soit immédiatement présent dans le service (Art R4311-9 : à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment).

Conclusion

La voie veineuse centrale est une arme puissante pour la mise en œuvre de thérapeutiques efficaces. Cependant, les risques sont à la mesure des bénéfices et leur utilisation nécessite la présence d'un personnel formé, attentif et compétent. Lorsqu'un tel matériel est utilisé, il mobilise un temps infirmier important et exige une surveillance minutieuse.

Pour le lecteur anglophone qui souhaite approfondir le sujet (dans le contexte des soins d'urgence), il existe une série de cinq vidéos qui expliquent de façon détaillée la pose de VVC dans des situations variées.

Vincent ELMER HAERRIG
Infirmier anesthésiste Diplômé d’état
Rédacteur infirmiers.com
vincent.elmer@infirmiers.com