Le dispositif de lutte contre la précarité, la pauvreté et l’exclusion : les minima sociaux, la Couverture maladie universelle et le dispositif législatif

Précarité, pauvreté et exclusion représentent trois situations différentes même si ces situations peuvent parfois se confondre.
Rappelons¹ juste que :

• « La précarité est l'absence d'une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d'assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. L'insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. » ^₂

• La pauvreté se définit en fonction du seuil de pauvreté : un individu ou (un ménage) est considéré comme pauvre quand son niveau de vie est inférieur au seuil de pauvreté. Ce seuil est fixé habituellement à 50 % du niveau de vie médian en France.

• L’exclusion sociale se caractérise par l'absence, pendant une période plus ou moins longue, de la possibilité de bénéficier des droits attachés à la situation sociale et à l'histoire de l'individu concerné. Par conséquent, l'exclu est une personne qui malgré son état de pauvreté, ne bénéficie pas, parce qu'elle n'en a pas le droit, qu'elle ignore ses droits ou qu'elle n'a même plus l'énergie de faire les démarches nécessaires, des possibilités d'aide (revenu, logement, école, santé) correspondant le plus à sa situation.

L’Etat français a mis en place depuis de nombreuses années des dispositifs pour tenter de lutter contre la précarité, la pauvreté et l’exclusion sociale. Ces dispositifs ont pour objectif de permettre aux individus en situation de précarité et/ou pauvreté et/ou exclusion sociale de :

• bénéficier d’un revenu minimum
• pouvoir accéder au système de soins
• jouir de droits fondamentaux

Il s’agit de ce qui est généralement appelé la prise en charge de l’exclusion.

1. Les minima sociaux

En 2009, un peu plus de 3 millions de personnes sont allocataires de minima sociaux, mais 6 millions de personnes (en incluant les ayants droits : enfants, conjoints des bénéficiaires) au total en vivent...

Les minima sociaux sont des dispositifs qui visent à garantir un montant minimum de revenu au travers d’allocations, sous conditions de ressources, à des personnes ne pouvant pas tirer de leur activité présente ou passée des ressources suffisantes.
Les minima sociaux sont des prestations sociales non contributives, c’est-à-dire qu’elles sont versées sans contrepartie de cotisations. Les minima sociaux offrent un minimum de ressources aux personnes en situation de précarité. Le Revenu de solidarité active (RSA) sert à lutter contre l’ensemble des exclusions. Les autres allocations visent des publics spécifiques confrontés à un risque de grande pauvreté : les chômeurs de très longue durée, les parents isolés, les personnes handicapées, les personnes âgées... L’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA), par exemple, assure à toute personne âgée de plus de 65 ans un revenu plancher.

Les minima sociaux ont été édifiés au fur et à mesure du développement de la protection sociale. Le système des minima sociaux a pour objectif de remédier aux failles de la logique de l’assurance chômage et de la sécurité sociale. Ils sont un des piliers de la lutte contre l’exclusion (6 millions de bénéficiaires).
Le rôle de minima sociaux est de compléter le système de protection sociale qui n’apporte qu’une réponse partielle au phénomène de la pauvreté. La Sécurité Sociale est basée sur une logique d’assurance : c’est la survenue de l’incident, de l’accident qui conditionne la prestation.

Le montant des minima sociaux dépend des revenus et de la composition de la famille. Les barèmes et montants sont consultables sur http://www.sante.gouv.fr/drees/minima-sociaux/baremes.xls

Liste des minima sociaux et population concernée :

L’allocation de solidarité spécifique (ASS), instituée en 1984, est une allocation chômage s’adressant aux chômeurs ayant épuisé leurs droits à l’assurance chômage, et qui justifient d’au moins cinq années d’activité salariée au cours des dix dernières années précédant la rupture de leur contrat de travail.

L’allocation équivalent retraite (AER), créée en 2002, est une allocation chômage qui constitue un revenu de remplacement ou de complément au profit des demandeurs d’emploi qui totalisent 160 trimestres de cotisations à l’assurance vieillesse avant l’âge de 60 ans.

L’allocation d’insertion (AI), créée en 1984, est une allocation chômage, d’une durée maximale d’un an, réservée depuis 1992 aux personnes ayant demandé l’asile en France, aux salariés expatriés non affiliés à l’assurance chômage ou aux réfugiés, ainsi qu’aux anciens détenus libérés depuis moins de 12 mois, aux victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle; l’allocation temporaire d’attente (ATA), créée en 2005, remplace l’allocation d’insertion (AI) pour les entrées à compter du 16 novembre 2006.

L’allocation aux adultes handicapés (AAH), instituée en 1975, s’adresse aux personnes handicapées ne pouvant prétendre ni à un avantage vieillesse ni à une rente d’accident du travail. Le titulaire doit justifier d’un taux d’incapacité d’au moins 80%, ou d’au moins 50% si la COTOREP (Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel) reconnaît qu’il lui est impossible de travailler en raison de son handicap.

L’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), crée en 1957, s’adresse aux titulaires d’une pension d’invalidité servie par le régime de sécurité sociale au titre d’une incapacité permanente et leur assure un niveau de revenu égal au minimum vieillesse. Jusqu’en 2005, ce minimum social était réservé aux personnes âgées de moins de 60 ans. Cette condition d’âge a été supprimée au 1er janvier 2006.

L'allocation veuvage, créée en 1980, s’adresse aux conjoints survivants d’assurés sociaux décédés. C’est une allocation temporaire versée pendant deux ans au maximum. Le titulaire doit être âgé de moins de 55 ans. Le dispositif d’allocation veuvage sera maintenu jusqu’en 2010. Les conditions ultérieures de prise en charge du veuvage précoce seront revues d’ici cette échéance dans le cadre d’une concertation associant l’ensemble des acteurs concernés.

Les allocations du minimum vieillesse (ASV et ASPA) : l’allocation supplémentaire vieillesse (ASV), créée en 1956, s’adresse aux personnes âgées de plus de 65 ans (60 ans en cas d’inaptitude au travail) et leur assure un niveau de revenu égal au minimum vieillesse. Une nouvelle prestation, l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) est entrée en vigueur le 13 janvier 2007. Cette allocation unique se substitue, pour les nouveaux bénéficiaires, à l’ASV.

Le revenu de solidarité (RSO), créé en décembre 2001 et spécifique aux départements d’outre-mer (DOM), est versé aux personnes d’au moins 50 ans, bénéficiaires du RMI depuis au moins deux ans, qui s’engagent sur l’honneur à quitter définitivement le marché du travail.

Le revenu de solidarité active (RSA), en vigueur depuis le 1er juin 2009 en France métropolitaine, remplace le revenu minimum d’insertion (RMI), l’allocation de parent isolé (API) et les dispositifs associés d’intéressement à la reprise d’activité. Le RSA apporte également un complément de revenu à des travailleurs pauvres qui n’auraient pas pu bénéficier de ces aides. Dans les départements d’outre-mer, la mise en place du RSA est prévue ultérieurement et le RMI et l’API restent en vigueur.
Son montant dépend à la fois de la situation familiale et des revenus du travail. Il peut être soumis à l’obligation d’entreprendre des actions favorisant une meilleure insertion sociale et professionnelle.

Son financement est assuré par l’Etat et les départements. Le RSA est versé par  les Caisses d’allocations familiales (CAF) et les Caisses de mutualité sociale agricole (MSA).

Sont concernées par le RSA les personnes :

• de plus de 25 ans
• de moins de 25 ans si un enfant est né ou à naître
• exerçant ou reprenant une activité professionnelle (cumul possible des revenus du travail et des revenus issus de la solidarité)
• sans activité (anciens bénéficiaires du RMI et de l’API).

Le RSA décroît progressivement à mesure que les revenus du travail augmentent.

Le revenu minimum d’insertion (RMI), créé en 1988, garantit des ressources minimales à toute personne âgée d’au moins 25 ans ou assumant la charge d’au moins un enfant né ou à naître.

L’allocation de parent isolé (API)*, créée en 1976, s’adresse aux personnes assumant seules la charge d’au moins un enfant né ou à naître. Si le plus jeune enfant a plus de trois ans, l’allocation est versée pendant un an au maximum (API dite « courte »), sinon elle est versée jusqu’à ses trois ans (API dite « longue »).

2. La Couverture maladie universelle (CMU) et l’Aide médicale d’Etat (AME)

C’est la « Loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions » du 29 juillet 1998 qui est à l’origine de la CMU. La CMU sera effective en 2000.

La CMU n’est pas un minimum social mais, tout comme les minima sociaux, elle est un des piliers de la lutte contre l’exclusion. Son objectif est de permettre l’accès aux soins des plus démunis et à toute personne n’ayant pas d’assurance maladie. La CMU dépend du régime général de l’assurance maladie de la Sécurité sociale.
Il ne faut pas confondre la CMU de base et la CMU complémentaire.

2.1. La CMU de base

La CMU de base est une protection maladie obligatoire pour les personnes résidant en France et qui ne sont pas déjà couvertes par un autre régime obligatoire d'Assurance Maladie.
Elle facilite l’accès aux soins et le remboursement des soins, prestations et médicaments.
Elle concerne aussi bien les personnes sans ressources que celles disposant de revenus importants. La CMU de base n'est pas attribuée sous conditions de ressources, mais une cotisation sera demandée si les revenus dépassent un certain plafond.
Pour bénéficier de la CMU de base, il faut être en situation régulière, résider en France de manière stable depuis au moins trois mois et n'être  couvert par aucun autre régime obligatoire de Sécurité sociale.
La CMU de base  ouvre droit aux remboursements des soins et médicaments aux taux habituels appliqués aux autres assurés sociaux.

2.2. La CMU complémentaire

La CMU complémentaire est une protection complémentaire (comparable à une mutuelle) accordée sur critères de ressources.
Elle facilite l’accès aux soins des personnes aux faibles ressources et résidant en France de façon stable (plus de trois mois) et régulière.
Les soins seront pris en charge à 100 % sans avance de frais, y compris pour la part non remboursée par la Sécurité sociale et le forfait journalier hospitalier. La participation forfaitaire d’un euro n’est pas demandée.
La CMU complémentaire possède les mêmes avantages qu'une protection complémentaire. Elle permet la gratuité et la dispense d'avance de frais chez tous les professionnels de santé pour tous les soins remboursables.

Il est important de noter que les bénéficiaires du RSA, du RMI ou de l’API bénéficient de droit de la CMU de base et de la CMU complémentaire.

Malheureusement, la CMU est victime de son « succès » et compte plus de quatre millions de bénéficiaires. Certains professionnels de santé (médecins, pharmaciens, dentistes etc.) sont réticents et refusent quelquefois  l’accès à leur cabinet ou à leur officine à des personnes dépendant de ce régime. Un travail important d’information est à mener afin de lever ces réticences.

2.3. L’Aide médicale d’Etat (AME)

L’aide médicale d’Etat est un dispositif d’accès aux soins gratuit dont peuvent bénéficier les étrangers en situation irrégulière résidant sur le territoire français depuis plus de trois mois mais n’ayant droit à aucun régime de Sécurité sociale, que cela soit sur la base de cotisations professionnelles, par la CMU, ou en tant qu’ayant droit d’un autre assuré social.
Ce n’est pas un numéro d’immatriculation ou numéro de Sécurité sociale qui est attribué mais un numéro d’identification.

L’AME couvre les frais de santé, consultations et prescriptions, pour des prestations de soins dispensées en cabinet ou dans des établissements de santé. Les bénéficiaires de l’AME sont dispensés de l’avance des frais. Pour en bénéficier, le demandeur doit justifier un certain nombre d’informations, notamment concernant son identité, son domicile et ses ressources.
Comme tout assuré social, le demandeur ainsi que les personnes à sa charge (ayant droit) peuvent bénéficier de l’AME.

La demande d’AME se fait auprès d’organismes tels que : les Caisses primaires d’assurance maladie, les services sanitaires et sociaux des départements ; les établissements hospitaliers (dans le cadre des permanences d’accès aux soins de santé), des associations agréées et dans certains cas des centres communaux et intercommunaux d’action sociale.
Ces différents organismes doivent aider le demandeur dans ses démarches, particulièrement dans la constitution du dossier.

L’AME est accordée pour un an et n’est pas renouvelée automatiquement.
Toutefois, une obligation de soins s’impose aux établissements de santé qui assurent le service public hospitalier. Ces établissements doivent délivrer des soins immédiats si l’état du patient le nécessite, même si celui-ci n’est pas  en mesure de présenter un document justifiant une quelconque prise en charge.

3. Le cadre réglementaire

Le 29 juillet 1998 une loi a été promulguée appelée : Loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions (loi n° 98-657 du 29 juillet 1998)

Elle comporte trois orientations générales :

• garantir l'accès aux droits fondamentaux
• prévenir les exclusions
• mieux agir ensemble contre les exclusions

La loi vise à donner une réalité aux droits fondamentaux tels que le droit à l’emploi, au logement, à la santé ou encore à la citoyenneté.

Le droit à l'emploi

• donner une chance à chacun, par un parcours d'insertion inscrit dans la durée, d'acquérir une qualification ou un emploi
• renforcement des moyens des pôles emploi via l'Agence nationale pour l'emploi et des missions locales
• développement du programme TRACE (Trajet d'accès à l'emploi) pour les jeunes en difficulté
• renforcement des fonds d'aide aux jeunes, dynamisation du secteur de l'insertion par l'économique

Le droit au logement

• encouragement à la mise sur le marché des logements vacants
• ouverture d'un droit à l'habitat comportant un droit à un confort minimum
• inversement des logiques d'expulsion tout en garantissant le droit de propriété, dans le but de renforcer la mixité sociale
• introduction de plus de transparence dans les procédures d'attribution des logements
• facilitation de l'hébergement des ménages à ressources modestes dans les centres villes

Le droit à la santé (mesure phare : création de la CMU)
Se fondant sur le constat épidémiologique que « plus on est pauvre, plus on est malade et plus on meurt jeune », la loi propose de pallier aux difficultés d'accès à la protection sociale et de pallier à l'inadaptation des structures de prévention et de soins aux besoins des personnes en situation précaire :

• création de la CMU
• renforcement de la mission sociale hospitalière en généralisant les PASS (Permanence d'accès aux soins de santé)
• instauration des Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS)

La loi confère des moyens pour soutenir la création de réseaux « santé-social » au niveau local pour assurer la continuité de la prise en charge des personnes et des familles en difficulté et, d'autre part, le développement d'activités prioritaires pour la santé des plus démunis dans le cadre de la santé mentale, de la prévention et la prise en charge des dépendances, des maladies chroniques et du saturnisme infantile.

Le droit à la citoyenneté
La loi modifie le code électoral, pour permettre la participation de tous à la vie démocratique et notamment rend le vote possible même sans adresse.
Trois orientations concourent à la prévention des situations d'exclusion :

• garder une place à chacun dans la société par l'affirmation du droit à l'égalité des chances par l'éducation et la culture : modification de la loi d'orientation sur l'éducation de 1989, instauration d'une politique tarifaire adaptée facilitant l'accès aux pratiques culturelles
• prévenir les situations concrètes rendant difficile la vie des plus vulnérables : adaptation de la loi Neïertz de 1989 sur le surendettement, dispositions pour garantir un logement et un cadre de vie salubre (mesure contre le saturnisme)
• assurer aux plus modestes des moyens de vie décents, sans pour autant construire une société d'assistance (indexation des minima sociaux sur les prix, adoption de diverses mesures pour que la reprise d'un emploi ne se traduise pas par une baisse de ressources, amélioration de l'attribution de l'aide matérielle de la collectivité)

Pour mieux agir collectivement contre les inégalités, la loi instaure une coordination des différentes politiques sectorielles concernées : emploi, logement, santé, éducation et culture, en créant un comité départemental de coordination des politiques de prévention et de lutte contre les exclusions.

Dans le but de soutenir les acteurs de terrain dans leurs missions quotidiennes, des mesures sont prises :

• pour consolider le statut de plusieurs professions sociales notamment pour ce qui concerne la formation des travailleurs sociaux et le renforcement des centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS)
• pour créer un observatoire national de la pauvreté et de l'exclusion sociale

4. Autres mesures de politiques d’insertion et de lutte contre les exclusions

Depuis 2002, des efforts ont été réalisés pour renforcer les politiques d’insertion en direction des personnes les plus en difficulté. Le plan de cohésion sociale adopté en 2004 rompt avec une approche morcelée et cloisonnée des problèmes.
Aujourd’hui, les actions menées s’articulent en agissant simultanément sur trois piliers : « l’emploi, le logement et l’égalité des chances » et doivent apporter des réponses à divers problèmes tels que :

• la lutte contre le surendettement
• l’accès aux droits à la santé, accès aux soins
• l’accès à l’éducation
• le logement social
• le renforcement du dispositif d’accueil
• l’insertion professionnelle
• l’accompagnement des demandeurs d’emploi et du retour à l’activité…

L’hébergement d’urgence, le plan grand froid, le SAMU social contribuent également à la lutte contre l’exclusion.

Conclusion

L’exclusion n’est pas un phénomène nouveau ; elle a existé de tout temps et dans toutes les sociétés. Bien que l’exclusion n’ait pas connu de progression quantitative significative ces dernières années, elle est néanmoins devenue intolérable. En effet comment l’accepter alors que la France est une des économies les plus riches du monde. L’exclusion, phénomène complexe, fait débat. Des politiques économiques, sociales lui sont consacrées.
La dimension « accès à la santé » est très présente et sans cesse réaffirmée. A chaque professionnel de santé d’apporter sa part à cette lutte.

Notes

1 Pour plus de précisions et d'informations, se reporter à l'article Précarité, pauvreté et exclusion

2 J. Wresinski. Grande pauvreté et précarité économique et sociale. Paris, Journal Officiel, 1987, p 14

Sylvie Lopez-Robillard
Rédacteur infirmiers.com