La dermite associée à l’incontinence en 5 points clés

L'incontinence urinaire, fécale ou mixte est un facteur de risque important pour l'apparition d'altérations de la peau, principalement chez les sujets âgés fragiles, dépendants mais aussi hospitalisés en réanimation. La dermite liée à l'incontinence (DAI) peut alors survenir. Si le premier traitement est de la prévenir, il faut aussi savoir la catégoriser et la traiter lorsqu'elle s'installe. Explications.

La dermite associée à l’incontinence (DAI) : de quoi parle-t-on ?

Il s’agit d’une affection cutanée liée à l’exposition prolongée du périnée aux urines et/ou aux selles. Elle est définie par Gray¹ comme une inflammation de l’épiderme accompagnée d’un érythème de la peau avec ou sans érosion, pouvant aller jusqu’à la dénudation de la peau. Sa prévalence varie selon les études de 5,6 à 50 %² et son incidence de 3,4 % à 25 %². Les populations les plus touchées sont les sujets âgés fragiles et/ou dépendants ainsi que les patients de réanimation, chez qui l’incontinence, urinaire, fécale ou mixte, est fréquente.  L’incontinence toucherait 3 millions de personnes en France et plus de 60 % des résidents en institution. Cette prévalence atteindrait 90 % chez des sujets atteints de pathologie démentielle³.

Rappelons que la peau est un organe protecteur et une zone d’échanges et d’interface avec l’extérieur. Elle assure une triple protection :

• chimique contre les irritants, les toxines ;
• mécanique contre les frottements et l’humidité ;
• biologique contre les bactéries et les champignons.

Lors d’une incontinence mixte, urinaire ou fécale, les effets délétères sur la peau s’additionnent. L’hyperhydratation de la couche superficielle de l’épiderme et la macération liées à l’incontinence, potentialisent la fragilité cutanée, l’impact des forces de frottement sur la peau et augmentent le coefficient de friction². Plus les selles sont liquides, plus l’agression est forte. Les enzymes digestives contenues dans les selles détériorent le film lipidique et les membranes kératinocytaires et altèrent la barrière cutanée⁴.

Quelles présentations cliniques ?

La présentation caractéristique est un érythème qui évolue vers une dermite vernissée, rouge parfois squameuse, localisée sur les convexités. Elle débute chez l’homme, au niveau du scrotum et des fesses et, chez la femme, au niveau des grandes lèvres et des fesses en respectant les plis inguinaux. En l’absence de traitement, les lésions peuvent s’étendre à la partie inférieure de l’abdomen et aux faces antérieures et postérieures des cuisses. En cas de diarrhée, la région péri anale est touchée en premier puis la région sacrococcygienne, voire la face postérieure des cuisses dans les formes étendues. Dans les formes évoluées, l’atteinte érosive, avec mise à nu du derme, est étendue parfois hémorragique ou lichénifiée, prurigineuse. Certains patients décrivent des douleurs parfois importantes, des sensations de brulures, des picotements. Les lésions sont auto-entretenues et l’intensité de la DAI est fonction de l’irritant, de la durée et de la fréquence de l’exposition^{2, 5}. Une surinfection mycotique survient souvent en quelques jours avec l’apparition d’une éruption érythémateuse, pustuleuse, à bords émiettés. La surinfection bactérienne est plus rare et se fait par des germes de la flore cutanée et digestive. Les lésions sont vésiculo-pustuleuses⁴.

DAI et escarre : pas si simple

Les éléments permettant de  distinguer l’escarre de la DAI sont résumés ci-dessous :

Source - D’après « Dermite associée à l’incontinence : faire progresser la prévention »²

Le point clé : la prévention

Le rôle des soignants est fondamental car une hygiène correcte permet souvent d’éviter la survenue d’une DAI. La triple action : nettoyer + hydrater + protéger est la base de la prévention. En parallèle, il faut prendre en charge l’incontinence. Quand une cause curable existe, le médecin sera sollicité. Les changes complets utilisés doivent être de qualité, absorbants, non irritants⁶. La fréquence des renouvellements est minimum de 3 fois par jour, voire plus en cas de diarrhée. Chez l’homme, l’utilisation de l’étui pénien est une bonne solution. La pose d’une sonde urinaire ne doit pas être systématique mais réfléchie en fonction de la balance bénéfice/risque.

La toilette du périnée se fait à l’eau claire en présence d’urines seules ou à l’eau et au savon neutre doux, surgras ou syndets (savon sans savon) en cas de selles. Le lavage est doux et précautionneux, sans frotter. Le rinçage est minutieux pour ne pas laisser de résidus irritants sur la peau. Enfin le séchage se fait par tamponnement. Il existe sur le marché des lingettes pour soins périnéaux sans rinçage qui traitent et protègent la peau.

Le maintien de l’hydratation de la peau est possible grâce à des produits hydratants, non allergisant, le plus souvent sous forme de crèmes. L’utilisation d’un protecteur cutané permet d’isoler la peau des irritants (urines et selles). Plusieurs produits sont disponibles^{2, 4, 7}:

• des films protecteurs en lingettes, en spray ou en bâtonnet à base de diméthicone ;
• des crèmes, parfois spécifiques de l’incontinence, à appliquer en couche mince laissant un film transparent après application. Elles sont également à base de diméthicone ;
• des mousses à base de cristaux liquides.

Traitement de la DAI constituée

Les soins d’hygiène  sont identiques à ceux détaillés dans le chapitre précédent. La prise en charge de la douleur est nécessaire quand il existe des lésions constituées. Il repose sur un traitement per os voire l’utilisation du mélange équimolaire d’oxygène-protoxyde d’azote.

L’application de produits (crèmes, mousses) à base de diméthicone, de cristaux liquides, d’oxyde de zinc ou de depanthénol -Vitamine B5 a un effet cicatrisant et protecteur contre les urines et/ou les selles. Des pansements type hydrocellulaire siliconé sont parfois utilisés sur des lésions érosives sévères notamment sur les fesses. Leur maintien n’est pas toujours simple^{4, 7, 8}.

Si une mycose est suspectée, un traitement local par une crème antifongique imidazolée est préconisé en première intention.  Si la mycose est diffuse et étendue, un traitement oral par Fluconazole est proposé. Ces prescriptions sont médicales.

Bibliographie

1. Gray M, Bliss DZ, Doughty DB et al. Incontinence-associated dermatitis : a consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007 ; 34(1) : 45-54.
2. Beeckmann D, Global IAD Experts Panel. Dermite associée à l’incontinence : faire progresser la prévention. 2015. Wounds International.
3. Les personnes âgées en institution. Bulletin du DRESS. 2011 ; 22.
4. Meaume S, Joubert A, Fontaine J. Dermite associée à l’incontinence. JPC. 2013 ; 91(18) : 28-33.
5. Beeckman D. A decade of research on Incontinence-Associated Dermatitis (IAD) : evidence, knowledge gaps and next steps. J Tissue Viability. 2017 Feb ; 26(1) : 47-56.
6. Clarke-O’Neill S, Farbrot A, Lagerstedt ML, Cottenden A, Fader M. An exploratory study of skin problems experienced by UK nursing home residents using different pad designs. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2015 Nov-Dec ; 42(6) : 621-631.
7. Nix D, Haugen V. Prevention and management of incontinence-associated dermatitis. 2010 Jun 1 ; 27(1) : 491-496. 
8. Kottner J, Lichterfeld A, Blume-Peytavi U. Maintaining skin integrity in the aged : a systematic review. Br J Dermatol. 2013 ; 169 : 528-542. 

Dr Nathalie FAUCHER  Gériatre, Hôpital Bichat Claude Bernard, APHP, Paris.  Anne PHILIPPE   Infirmière consultante Plaie et cicatrisation  Hôpital Saint-Antoine, APHP, Paris.