Cours - Uro-néphrologie - Adénome prostatique

1.Définitions et généralités

2.Clinique

3.Examen clinique

4.Examens complémentaires

5.Traitement

6.Soins infirmiers

I. Définitions, généralités

II. Clinique

1. Phase de début :

Signes irritatifs :

Signes obstructifs :

2. Phase de rétention vésicale :

3. Phase de rétention aiguë et complète :

Répercutions vésicales: 

En stade avancé :

III. Examen clinique

- Toucher rectal pour chercher un adénome de prostate et le différencier d'un cancer de la prostate , adénome si prostate lisse ,élastique, non douloureuse et bien délimitée.( vessie vide)
- Palpation des deux fosses lombaires pour chercher un gros rein (hydronéphrose, tumeur du rein,.).
- Palpation des deux uretères pour chercher une douleur éventuelle (hyperpression ou calcul).
- Recherche de globe vésical par matité à la percussion.
- Palpation des organes génitaux externes (rechercher douleur).

IV. Examens complémentaires

1. biologie

- créatinine pour la fonction rénale,
- ECBU pour éliminer une infection urinaire,
- PSA pour contrôler l'activité prostatique (normale à 1-4 g/ml),

2. débitmétrie

Uriner dans un appareil qui mesure la vitesse du jet (quantité d'urines et puissance du jet).
Chez l'homme, la normale est à 20-50 ml/s. si il y a obstruction, elle passe à 8-15 ml/s.

3. examens radiologiques

- Échographie prostatique par voie trans-rectale (ou vésicale sus-pubienne), elle permet d'apprécier les poids et volumes de la prostate, ce qui renseigne sur le mode opératoire),
- Échographie rénale pour surveiller la rétention sur haut appareil et la dilatation des cavités caliciennes,
-UIV ou cystoscopie si il y a un doute ou bien pour évaluer les répercutions.

V. Traitement

1. médical

- Phytothérapie pour décongestionner la prostate,
- Alpha bloquants : ils renforcent le tonus musculaire prostatique et améliore la vidange vésicale,
- 5 alpha réductase : elle fait chuter le volume prostatique (c'est une enzyme qui transforme la testostérone).

2. chirurgical

Thermothérapie trans-urétrale :

Elle provoque la nécrose prostatique par une émission de chaleur venant d'une sonde. Cette méthode s'adresse aux plus jeunes, désireux de conserver une activité sexuelle

- Prothèse endo-urétrale : on place une sonde dans l'urètre pour permettre une élimination urinaire. C'est un traitement palliatif pour les patients polypathologiques qui ne peuvent pas bénéficier d'une anesthésie classique. Une radio de contrôle permet de vérifier la position. Le retrait est difficile

Résection prostatique par laser :

On réalise une nécrose des tissus prostatique par laser. Il n'y a pas de suites hémorragiques, la sonde vésicale est retirée dès le lendemain, mais cette technique est réservée à des adénomes de petite taille ou à des malades très fragiles,

Résection endoscopique de prostate par voies naturelles :

Cette technique s'effectue sous AG ou péridurale. La prostate est débité en copeaux pendant que l'on réalise un TR pour mettre la prostate en avant. On réalise un drainage vésical pour éviter les caillots. C'est réservé aux adénomes de petite taille. L'intérêt est de préserver le sphincter,

Adénomectomie par voie normale :

On réalise une ouverture sus-pubienne dans le but d'inciser la vessie, on vide alors la prostate de l'adénome et on le sort par l'ouverture. cette technique est réservée aux adénomes de grande taille. Il y a risques hémorragiques (que l'on combat avec une sonde à double courant, un ballonnet dans la loge prostatique, ou un fil de cerclage au niveau du col vésical qui isolera la loge prostatique).

Les complications majeures sont les hémorragies (caillots), les infections et les troubles urinaires (dysurie, sténose, parfois incontinence).

VI.  Les soins infirmiers

1. Soins pré opératoires

Examens :

- urée, créatinine,
- crase, groupe/rhésus, RAI,
- ionogramme sanguin,
- ECBU,
- ECG.

Soins:

- On fait une douche bétadinée la veille et le matin de l'opération, ainsi qu'un rasage large si passage par voie haute.
- Informer et rassurer le patient.

2. Les soins post opératoires

Adénomectomie par voie endoscopique :

- perfusion,
- sonde vésicale à double courant de type Dufour,
- boudin de lavage (sérum physiologique) relié à la sonde vésicale,
- collecteur d'urines (grande capacité : 4 litres pour les urines et les lavages).

Adénomectomie par voie haute :

- perfusion,
- pansement pour l'incision abdominale,
- drainage de l'espace de Retzius,
- sonde à double courant et à trois voies,
- boudin de lavage,
- collecteur d'urines 4 litres,
- hémostase par ballonnet dans la loge prostatique (40 à 80 ml par 24 heures), puis on remonte le ballonnet dans la vessie.

Technique de Cherret :

Elle se fait toujours en abdominal.

- Perfusion, pansement, drains sur incision.
- Avec la sonde de Cherret, il n'y a pas de lavage continu, mais une aspiration de type redon au niveau de la loge prostatique.
- Il y a une sonde de cystostomie pour le lavage (reliée à un boudin).
- L'hémostase est réalisée avec un fil de cerclage sur le col vésical, ce qui isole la loge prostatique de la vessie et rétrécis la loge prostatique, d'où hémostase.

3. Surveillance post-opératoire

les 24 premières heures

Le principal but est d'éviter la présence de caillots dans la sonde vésicale :
- assurer la perméabilité des sondes,
- s'assurer de la bonne position des sondes (et déclivité, pas de coudes,.) et que le liquide s'écoule librement grâce à l'irrigation continue (3 litres en 2.5 heures),

- Décaillotage :

- Désadapter la sonde du collecteur et injecter de 50 à 60 ml de sérum physiologique puis le récupérer pour essayer de ramener les caillots,
- Observer, évaluer la couleur du liquide qui arrive dans le collecteur (normalement il doit être rosé), si il est plus rose sans caillots ; Augmenter le débit, si il est très rouge, il y a risque de caillotage (augmenter les lavages).

- Les signes du caillotage :

- Douleur vésicale,
- Liquide très rouge avant,
- Le liquide ne revient pas,

Si il revient clair, il y a un hématome au dessus du col vésical.

- Actions :

- Si le liquide est clair, il faut arrêter l'irrigation et faire un décaillotage prolongé.
- Si on obtient quelque chose, on lave de manière intensive, sinon, on avertit le chirurgien,
- Surveillance pouls, TA, état général, agitation, faciès,
- Évaluation des entrées/sorties,
- Soins de nursing.

les 48 premières heures

- perfusion,
- reprise progressive de l'alimentation,
- surveillance des constantes,
- lavages et irrigations (le liquide deviens de plus en plus clair),
- soins de sonde au moins une fois par équipe,
- NFS, TP, TCA, ionogramme sanguin, créatinine, ECBU,
- lever le lendemain de l'intervention (à deux),

Si intervention par voie haute, type Cherret :

- soins de redon ou de lame au niveau de la cicatrice abdominale,
- aider le chirurgien à retirer le cerclage pour éviter une sclérose du col vésical.

Autres types par voie libre :

- Dégonfler le ballonnet, remonter la sonde dans la vessie et regonfler à 20 ml.

du troisième au septième jour

- ablation de lames et drains à J4-5,
- ablation de redon à J3-4,
- ablation de perfusion à J3 si tout va bien,
- le patient doit boire suffisamment,
- bilan,
- lavages arrêtés vers J4-5,
- ablation de la sonde de cystostomie à J6,
- ablation de fils en alternance à J6-7,
- si fuite au niveau du pansement, bleu de méthylène (cystostomie pas bien refermée),

- ablation de sonde vésicale vers J5-6.

- Commencer d'abord par la sonde de cystostomie :
- Prévenir le patient, savoir comment la première miction s'est passée (parfois pertes d'urines après la miction). L'incontinence partielle est effective si cela dure plus d'un mois.
- Surveiller la diurèse et faire boire 2.5 litres par jour.
- Faire un ECBU après l'ablation de la sonde.
- Dire de manger correctement surtout pour cicatrisation.