Cours - Neurologie - Accident vasculaire cérébral

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est l’affection neurologique la plus fréquente et une urgence médicale. L’hospitalisation rapide dans une structure adaptée constitue un facteur essentiel du pronostic ultérieur.

Définition

Par définition, l’accident vasculaire cérébral caractérise toute anomalie clinique secondaire à une lésion anatomique d’un ou de plusieurs vaisseaux cérébraux. Ces lésions peuvent être l’occlusion (par thrombose ou embolie), la rupture, une diminution de la circulation par chute de la pression sanguine, une modification du calibre vasculaire, un trouble de la perméabilité de la membrane vasculaire, une augmentation de la viscosité ou autre trouble du sang circulant.

L’AVC est classé par localisation anatomique, distribution vasculaire, étiologie, âge de l’individu affecté et nature hémorragique ou ischémique de l’accident. Les conséquences sont plus ou moins graves : malaise passager, paralysie, coma ; avec des séquelles plus ou moins importantes.

Les facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque de la survenue d’un AVC sont :

• l’HTA (la moitié des AVC surviennent sur une HTA chronique) ;
• le tabac (facteur de risque de l’athérosclérose carotidienne) ;
• l’hypercholestérolémie ;
• le diabète ;
• l’alcoolisme chronique.
• Les contraceptifs oraux.

Les facteurs de risque se potentialisent entre eux. Ainsi, l’athérosclérose (formation de plaques d’athérome au niveau des artères dues le plus souvent à l’association HTA, âge et tabac par exemple) sont la première cause des AVC ischémiques. La Fibrillation Atriale constitue également une cause de l'AVC.

Mécanisme des AVC

Types d’AVC :

• 80% des AVC sont ischémiques. Ce sont des infarctus cérébraux, des grosses ou des petites artères. Ils surviennent lorsqu'un caillot de sang bouche les artères. On parle de « lacune » lorsque le diamètre des lésions est inférieur à 1,5 cm. Les diabétiques et les hypertendus en sont les principaux sujets puisque ces maladies aboutissent à un épaississement de la paroi des artérioles cérébrales jusqu’à l’occlusion. Dans tous les cas d’infarctus cérébral, il existe une mort neuronale, due au manque d’apport en oxygène. La récupération n’est possible qu’avec le temps et une rééducation.
• 15% des AVC sont hémorragiques. Il fait suite à la rupture d'une artère cérébrale. On parle alors d’hématome. 
• 5% des AVC sont des hémorragies méningées. La cause est un anévrisme artériel d’origine malformative qui provoque des céphalées brutales liées à l’irruption de sang dans les espaces sous arachnoidiens.

Il existe également des thromboses veineuses, mais elles sont rares et surviennent généralement chez la femme jeune.

L’examen clinique

Le plus souvent, le patient arrive aux urgences de l’hôpital avec une hémiplégie. Par définition, l’hémiplégie est la paralysie d’un hémicorps. Les signes sont souvent variables en fonction du niveau de la lésion cérébrale.

L’examen du patient comporte plusieurs étapes :

• l’interrogatoire du patient (si il est possible) et de la famille. Il faut faire préciser le mode d’installation des signes et/ou de l’hémiplégie, l’heure exacte, les symptômes (céphalées par exemple) et les antécédents ;
• l’examen neurologique. Il est fait après avoir éliminé toute détresse vitale. On recherche :
  • Le patient est-t-il dans le coma ?
  • Y a t-il des troubles de la conscience ?
  • Si il y a une hémiplégie, quelle est sa répartition ? (main, bras, membre inférieur), un signe flagrant (par exemple le patient « qui fume la pipe », la lèvre inférieure qui « pend ».
  • Y a t-il une hémiparésie ?
  • Vérification du tonus et des réflexes : signe de Babinski, déviation des yeux et de la tête du coté de la lésion ?
  • Y a t-il des troubles neurologiques associés tel que la modification de la vision, de la parole ( chez le patient ayant fait un AVC, il y a très souvent une aphasie associée), une dysartrie (trouble de la prononciation), des troubles de la déglutition, une anosognosie (méconnaissance du trouble) ;
• les signes vitaux : TA, pouls, température, état général du patient. On peut dire qu’un AVC brutal est le pus souvent ischémique alors qu’un accident progressif avec troubles de la conscience est le plus souvent hémorragique ;
• les diagnostics différentiels de l’AVC qui sont :
  • la tumeur cérébrale ;
  • la migraine ;
  • la crise d’épilepsie partielle.

L’AIT : Accident Ischémique Transitoire

L’AIT est une ischémie cérébrale transitoire dont les symptômes régressent en moins de 24h. Le patient n’a pas de séquelles. Les AIT ont le même mécanisme et les mêmes cause que les AVC ischémiques. Ils imposent une recherche rapide de l’étiologie pour mettre en place un traitement adapté. Ils sont le meilleur signe avant coureur de l’infarctus cérébral puisque 25% des patients ayant fait un AIT vont avoir un accident ischémique cérébral constitué dans les 5 ans. On fait les mêmes examens complémentaires que pour les AVC.

Les examens complémentaires

Les examens complémentaires ont pour but de déterminer la cause et le mécanisme de l’AVC, ainsi qu’à adapter le meilleur traitement et pouvoir donner un pronostic.

Confirmer le diagnostic

• Le scanner (TDM : tomodensitométrie). Il sert à confirmer le diagnostic (peut-être s’agit-il d’une tumeur cérébrale ?), en précisant le caractère ischémique ou hémorragique de l’AVC. En cas d’hémorragie, le scanner visualise une hyperdensité.
• L’IRM (imagerie par résonnance magnétique). Il est parfois réalisé secondairement pour les AVC de petite taille ou du tronc cérébral (non visible sur le scanner).

Ces deux examens sont fait en urgence. En pratique, le TDM étant beaucoup plus disponible et réalisable que l’IRM.

Diagnostic étiologique

Pour les AVC hémorragiques qui surviennent le plus souvent chez des patients hypertendus, il faut trouver la cause de l’hémorragie. On fait alors un IRM et une artériographie pour voir si il existe une malformation artérielle.

Pour les AVC ischémiques, il faut analyser le flux des artères de la tête et du cou et voir s’il existe une sténose des parois artérielles. Pour cela, on fait un doppler TSA (troncs supra-aortiques). On fait également une échographie cardiaque, pour voir si le coeur est une source d’embolie, un ECG, un holter (méthode d’enregistrement sur bande magnétique de l’ECG sur une période de 24h) ainsi qu’un bilan sanguin avec une hémostase détaillée.

Pour les hémorragies méningées

On fait un scanner cérébral qui, dans 90%, des cas confirme le diagnostic, puis une ponction lombaire si besoin.

Traitement des AVC

Les AVC ischémiques peuvent être traités par :

• Fibrinolyse (dissolution du caillot de fibrine par fibrinolytiques) à certaines conditions. Elle doit être faite théoriquement dans les trois premières heures (en pratique dans les 6H compte tenu du délai souvent tardif de diagnostic). Le diagnostic d’AVC ischémique avec déficit neurologique doit être confirmé. Le patient ne doit pas avoir fait d’infarctus du myocarde ou d’AVC dans les 3 derniers mois.
  • Pas d’ATCD d’hémorragie intracranienne.
  • Pas de saignement.
  • Pas de crise convulsive.
  • Pas de diabète incontrôlé.
  • Avoir une PA inférieure à 185/110 mmHg.
• Antithrombotiques si pas de fibrinolyse.
• L’héparine n’est pas systématique.

Le traitement neurochirurgical est parfois utilisé pour les hémorragies cérébrales selon l’âge du patient, le traitement en cours et le niveau de vigilance (cas particuliers rares). Dans tous les cas, il est important de surveiller la PA et de ne pas provoquer une chute brutale pour maintenir la pression de perfusion cérébrale. Ce respect de l’élévation tensionnelle est transitoire et indispensable à la conservation d’un débit sanguin cérébral suffisant. Il faut contrôler l’hyperglycémie et l’hyperthermie car ils peuvent aggraver les lésions ischémiques et aider à la réeducation et prévenir les complications de décubitus.

Le pronostic est difficile à donner au début, il faut rester très réservé les 15 premiers jours (phase aiguë). Il faut expliquer au patient et à la famille le risque de séquelles fonctionnelles même si le pronostic vital n’est plus en jeu.

Soins infirmiers

A l’arrivée du patient, l’infirmier :

• gère l’urgence vitale avec le médecin si besoin ;
• aide à recueillir les informations, (heure et mode d’installation, autres signes associés...) ;
• dirige la famille vers les médecins ;
• fait un ECG, dextro, pose une voie d’abord, fait le bilan sanguin demandé ;
• prépare aux examens complémentaires ;
• surveille le patient (signes cliniques et hémodynamiques) pour pallier à une éventuelle aggravation.

Pendant l’hospitalisation :

• Rôle propre de l’IDE : soins de nursing, prévention d’escarre, changement de position toutes les 3h, alimentation (risque de fausse route).
• Rôle sur prescription si besoin : alimentation parentérale, perfusion pour réhydratation (préférer le sérum physiologique que le glucosé), surveillance de la diurèse, prévention de la constipation, surveillance de la glycémie.
• En collaboration avec le kiné : lever précoce, aide à la mobilisation, rééducation, installation du patient dans son lit, installation du patient au fauteuil (mettre une écharpe autour du bras hémiplégique pour éviter l’hypertonie). Le rôle du kiné est d’éviter les membres hypertoniques et protéger l’épaule de la luxation.
• Faire appel à un orthophoniste pour la rééducation verbale suite aux aphasies.
• Faire appel à un psychologue si besoin est, et discuter avec le médecin d’un éventuel traitement antidépresseur.

Conseils pratiques pour la prise en charge des patients hémiplégiques :

• essayer de mettre le fauteuil du côté sain ;
• mettre ce dont le patient a besoin du coté sain ;
• assurer le maintien du patient au fauteuil à l'aide d'un matériel adapté (ceintures pelviennes par exemple) ;
• ne pas utiliser de matériels non prévus à cet effet (draps...) ,
• faire appel à une ergothérapeute pour trouver le meilleur positionnement.

La complémentarité de l’équipe est très importante.

Évolution

L’évolution des patients ayant fait un AVC est variable. 70 à 80% des patients peuvent rentrer à domicile après un AVC, mais seulement la moitié sont autonomes. En moyenne, 1/3 des « survivants » sont dépendants, 1/3 ont des séquelles mais restent indépendants, 1/3 retrouvent leur état antérieur.

30% des AVC restent de cause inconnue du fait de l’association de nombreux facteurs de risque. La prévention de ces facteurs de risque est essentielle et entraîne un rôle important d’éducation pour l’infirmier (HTA, diabète et tabac en priorité).

Pascale REISSER Infirmière pascalereisser@aol.com

Cours validé par le Dr Eric Revue

Mis à jour le 12 mai 2017 par la rédaction