Cours - Intoxication ethylique aux urgences

Messages

L’intensité des troubles dépend de la quantité d’alcool consommée, de la rapidité d’ingestion, de la prise associée d’un repas, de l’âge et de la susceptibilité du sujet.

Même dans un contexte évocateur d’intoxication éthylique aigue (IEA), il faut toujours éliminer en priorité une pathologie intercurrente :

• Hypoglycémie (alcoolique dénutri) ► HGT (Hemoglucotest) +++
• Hématomes intracrâniens et hémorragies méningées post-traumatiques
• Intoxications d’autres natures associées ou non à la prise alcool : psychotropes (BZD (Benzodiazépines), BBT (Barbituriques), cannabis, cocaïne, hallucinogènes, solvants, CO (Monoxyde de Carbone).
• Méningites ou encéphalites
• Agression
• Malaise, chute, sensation vertigineuse
• Encéphalites alcooliques (Korsakoff, Wernicke)
• Delirium tremens
• Epilepsie
• Sevrage

Généralités

• Intoxication alcoolique (IA) = consommation d’éthanol à des doses entraînant des perturbations organiques et/ou mentales.
• Consommation occasionnelle dans IA aigues ou régulières (quotidienne ou discontinue) dans les IA chroniques
• Relation étroite entre risque d’accident et l’alcoolisme (risque dès 0,40 g/l)
• 40 -50 % des accidents mortels
• Grande pourvoyeuse de patients dans les services d’Urgences, et principale source de problèmes médicolégaux !

Alcool et législation

• Loi : taux légal en France
• Alcootest = dépistage de l’imprégnation alcoolique dans air expiré et non dosage de l’alcool. Obligatoire en cas d’infraction ou accident suivi de mort.
• Alcoolémie pratiquée si alcootest positif ou en cas de refus de dépistage

Alcool et criminalité

• 20 – 70 % des individus incarcérés sont des buveurs excessifs
• 5300 décès par crimes et suicides/an imputables à alcool
• « Tout alcoolique dangereux pour autrui est placé sous surveillance par l’autorité sanitaire (DDASS)»; ivresse avec violence, trouble du comportement menaçant la sécurité de sa famille ou milieu socioprofessionnel

Intoxication éthylique aigue (IEA)

• Buveur occasionnel ou alcoolique chronique (cf. dessin1)
• Manifestations cliniques en relation avec action directe de l’alcool sur le système nerveux central
• L’intensité des troubles dépend de la quantité d’alcool consommée, de la rapidité d’ingestion, de la prise associée d’un repas, de l’âge et de la susceptibilité du sujet

Dessin 1  : Ethylisme chronique (d’après « IDE Mémo 2 »Beliard,Prunier,Revue, Zagury, Sabotin éditions Médicilline) : facies erythrosique avec érythrose faciale(1) parotidomégalie (7), hygiène buccodentaire mauvaise (8), odeur caractéristique de l’haleine(2) et pathologies néoplasiques hépatiques (carcinome hépatocellulaire) et ORL associées, déplissement de ombilic ictère (5), signes d’hypertension portale avec circulation veineuse collatérale sus ombilicale (4)varices œsophagiennes (3) ascite (4)hépatosplénomégalie (11)polynévrite des membres inférieurs (12), signes d’insuffisance hépatique avec angiomes stellaires sur la face antérieure du tronc , hippocratisme digital (10)et adénopathie sus claviculaire G (ganglion de Troisier(9).

Ivresse banale (cf. Dessin 2)

• Logorrhée (discours rapide)
• Parole hachée, haleine alcoolisée
• Désinhibition: sensation d’euphorie, diminution du contrôle de soi puis
• Phase d’ébriété: propos incohérents, diminution de l’esprit critique démarche ébrieuse, maladresse, incoordination, dysarthrie

 Dessin 2 : ivresse banale (d’après « IDE Mémo 2 » Beliard,Prunier,Revue, Zagury, Sabotin éditions Médicilline)

Ivresse et troubles de la vigilance (« coma éthylique »)

• Obnubilation nécessitant une forte stimulation
• Propos incohérents, attitude oppositionnelle
• Vomissements fréquents = risque d’inhalation bronchique +++
• Coma calme, hypotonique, sans signe neurologique en foyer avec mydriase bilatérale, diminution des ROT
• Hypothermie, hypotension
• Hypoglycémie++, polyurie
• Parfois dépression respiratoire

Ivresses pathologiques

Sujets alcoolo-dépendants, longue évolution et se terminant par un coma, amnésie épisode et tendance à la récidive sur le même mode.

Ivresse excito-motrice

• Agitation extrême
• Troubles du comportement: hétéro agressivité avec délits souvent graves
• Coma et amnésie

Ivresse hallucinatoire

• Hallucinations auditives et visuelles menaçantes contre lesquelles le sujet peut se défendre avec violence

Ivresse délirante

• Auto dénonciation délirante (risque de passage à l’acte suicidaire)
• Mégalomanie
• Jalousie
• Persécution (risque de geste hétéro agressif)

En résumé (cf. Tableau)

Il existe 3 formes cliniques d’IEA: Isolée non compliquée (75%) excito-motrice (18%) Coma (7%)

Diagnostic d’IEA :

• Notion de prise récente d’alcool et constatation d’une haleine ou de vomissements à l’odeur œnolique associés à l’un des tableaux cliniques d’ivresse
• Confirmation par la biologie :
  • Alcoolémie: sang veineuse, délai d’obtention résultats environ 1h
  • Éthylométrie : dosage alcool air expiré

Alcoolémie et tableaux cliniques

• Excitation psychomotrice = alcoolémie 0,5 à 1g/l
• Ébriété = alcoolémie à 2g/l
• Troubles vigilance = alcoolémie à 3 g/l
• Doses létales de 3 à 8 g/l selon les individus
• Devant un résultat discordant : alcoolémie peu élevée et symptomatologie importante, rechercher une pathologie associée +++ (diagnostics différentiels)

Dessin 3 : Les classiques pièges diagnostiques de l’ivresse banale - Toujours rechercher une pathologie traumatique associée (examen du cuir chevelu (1) à la recherche d’une plaie craniocérébrale, une contusion de la face dans le cadre d’une rixe (2), une contusion thoracoabdominale (6) dans les suites d’un accident de voie publique (3) une prise associée de toxiques (7), rechercher une hypoglycémie (4). Les patients sont souvent amenés par les forces de police (5) et l’examen se fait sous réquisition (valeur médicolégale).

Devant toute confusion chez un patient présentant manifestement une IEA, il faut éliminer en priorité (dessin4)  :

• Méningites ou encéphalites Hématomes intracrâniens et hémorragies méningées post-traumatiques
• Hypoglycémie (alcoolique dénutri)
• Intoxications d’autres nature associées ou non à prise alcool : psychotropes (BZD, BBT), cannabis, cocaïne, hallucinogènes, solvants, CO
• Encéphalites alcooliques (Korsakoff, Wernicke)
• Delirium tremens
• Epilepsie
• Sevrage

Dessin 4 (d’après « IDE Mémo 2 » Beliard, Prunier, Revue, Zagury, Sabotin éditions Médicilline)

Mémo : « Un Hippopotame (Hypoglycémie) Ivre (ivresse aigue) délire (delirium Tremens) gaiement (Gaye Wernicke) en s’épilant (Epilepsie) d’ancestrales (Encéphalopathie) hémorroïdes (hémorragie méningée, HSD, HED) Infectées (Méningocencéphalite) »

Conduite à Tenir aux Urgences ( Règles générales à l’accueil) :

• Rechercher une détresse vitale
• Respecter le patient
• Etre rassurant, non agressif
• Faire préciser les circonstances
• Inventaire des valeurs ++
• Demandes de désintoxication: non urgentes

BILAN PARACLINIQUE

• HGT (Haemoglucotest) +++  afin d’éliminer une hypoglycémie !
• Taux éthanol air expiré (éthylomètre) ou Alcoolémie surtout utiles en cas de discordance entre anamnèse et la clinique
• Ionogramme sanguin et/ou bilan orienté en fonction de la pathologie intercurrente suspectée

Ne pas confondre :

• Alcootest (forces de l’ordre) = dépistage de l’imprégnation alcoolique dans air expiré et non dosage de l’alcool. Obligatoire en cas d’infraction ou accident suivi de mort.
• Alcoolémie pratiquée si alcootest positif ou en cas de refus de dépistage (réquisition du médecin)

Devant un résultat discordant : alcoolémie peu élevée et symptomatologie importante, rechercher une pathologie associée +++

Faut-il hospitaliser

Impérativement si :

• Troubles de conscience
• Notion de traumatisme
• Complications, pathologies associées
• Enfants: risque coma, hypoglycémie
• Ivresse pathologique
• Misère sociale, trouble Psychiatrique sous jacent

Principes thérapeutiques

En cas d’ivresse banale :

• Surveillance simple U.H.T.C.D (Unité d’Hospitalisation de Très Courte Durée)
• Conscience, pouls, TA, glycémie…
• Jusqu’à régression des signes en 4 à 6 h
• Évite de ne pas négliger une pathologie associée et d’éviter les conséquences médico-légales de l’ivresse sur la voie publique

Ivresse et troubles de la vigilance

• Troubles de conscience exposent au risque de pneumopathie d’inhalation
• Hypo TA et dépression respiratoire = pronostic vital +++
• Traitement  symptomatique: LVAS (Liberté des Voies Aériennes Supérieures), au besoin ventilation assistée, correction troubles électrolytiques+ apport glucidique et Vit B1B6 ++++ (Gaye Wernicke)

Ivresse pathologique

• Hospitalisation milieu spécialisé
• Risque passage à l’acte auto ou hétéroagressif
• Si besoin utiliser contrainte: Hospitalisation à la Demande d’un Tiers (HDT) ou Hospitalisation d’Office (HO)
• Chambre isolement préférable à contention physique
• Sédation par BZD (Tranxène® 50 mg IM), Carbamates (Equanil ® 400IM), NL (Loxapac ® 4 A IM avec risque hypoTA)
• Prévenir les complications sevrage ++

Où faut-il Hospitaliser les IEA ?

A retenir

• Réquisition par Procureur de la République ou de son représentant : OPJ (Officier de Police Judiciaire) si alcoolémie judiciaire
• Valeur du CNA (Certificat de Non Admission) en cas d’alcoolisation = nulle +++
• Notre responsabilité est engagée +++++
• Fugue = prévenir l’administrateur de garde
• Le tribunal donnera toujours raison à la famille +++
• La sortie du patient se fait sur prescription médicale, dans l’idéal, avec l’entourage, après examen clinique et entretien psychiatrique et après avoir contre-indiqué la conduite automobile. Pour toute demande de sortie prématurée ou pour tout patient amené par la police, la sortie ne sera prononcée que si le maintien de la permanence des fonctions relationnelles est assuré, condition nécessaire pour le confier à un tiers non médical. Si le patient apparaît dangereux pour lui-même ou son entourage, l’obtention d’un consentement n’est pas valide et sera assimilée à une fugue, si le maintien à l’hôpital ne peut être obtenu

Un patient alcoolisé confié à lui seul ou aux forces de l’ordre sans examen clinique, sans dossier des Urgences rempli, sans mesures de paramètres et de surveillance préalable est le meilleur moyen de se retrouver devant un tribunal….

Eric REVUE Rédacteur Infirmiers.com eric.revue@infirmiers.com