Cours - Infectieux - Le risque d'infections nosocomiales en réanimation

Les infections nosocomiales, à force de faire la une des gazettes, ne seraient qu'un sujet à la mode s'il ne s'agissait d'un problème de santé publique majeur qui concerne tant la qualité des soins que des coûts importants pesant sur l'économie de la santé.

En France, on estime entre 500 000 et 800 000 le nombre de patients qui contractent chaque année une infection nosocomiale. Une enquête nationale de prévalence de 1996 a montré que 8% des patients présents un jour donné à l'hôpital étaient porteurs d'une infection nosocomiale.

Le taux d'infections nosocomiales varie en fonction de la spécialité. En effet, il est quatre fois supérieur dans les services de réanimation que dans les services de médecine ou de chirurgie.

Rappels sur les infections nosocomiales

Définition

On ne peut pas parler d'infection nosocomiale sans définir l'infection nosocomiale.Selon le comité des ministres du conseil de l'Europe (25 octobre 1984) :

" On appelle infection nosocomiale ou infection hospitalière toute maladie contractée à l'hôpital, due à des micro-organismes cliniquement et/ou microbiologiquement reconnaissables qui affectent :

• soit le malade, du fait de son admission à l'hôpital ou des soins qu'il a reçu en tant que patient hospitalisé ou en traitement ambulatoire,
• soit le personnel hospitalier du fait de son activité,

que les symptômes de la maladie apparaissent ou non pendant que l'intéressé se trouve à l'hôpital ".

Une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l'admission à l'hôpital. Ce critère est applicable à toute infection (angine, grippe .). Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48h après l'admission est communément acceptée pour distinguer une infection d'acquisition communautaire d'une infection nosocomiale.

Pour revenir sur la définition, l'infection nosocomiale peut concerner le patient mais aussi le personnel. Je vais dire un mot des infections nosocomiales du personnel maintenant.. Dans la suite de l'exposé, je m'intéresserai davantage aux infections nosocomiales des patients. Pour le personnel, il existe un risque d'accident par exposition au sang avec contamination voire infection virale (VIH, hépatite B et C notamment). La réanimation est un service d'hypertechnicité et le soignant doit être vigilant pendant les soins, en particulier lors d'entrées ou d'urgences vitales, où les gestes se doivent d'être rapides. Je me souviens d'une infirmière qui mettait habituellement des gants pour les prélèvements mais qui ne trouvait " pas le temps " de les enfiler quand il y avait une urgence.

Modes de transmission

voie endogène

Le malade s'infecte avec ses propres germes à la faveur d'un acte invasif (porte d'entrée) et/ou en raison d'une fragilité particulière.

voie exogène

Il peut alors s'agir :

• d'infections croisées, transmises d'un malade à l'autre par les mains ou les instruments de travail du personnel médical ou paramédical ;
• d'infections provoquées par les germes du personnel porteur ;
• d'infections liées à la contamination de l'environnement hospitalier : eau (ex : légionellose), air, matériel, alimentation .

Facteurs favorisants les infections nosocomiales

• concentration importante des germes en milieu hospitalier ;
• gravité des pathologies motivant l'hospitalisation (en réanimation : pathologies diverses, défaillances multi-viscérales, polytraumatismes, plaies opératoires.)
• importance des procédures invasives diagnostiques ou thérapeutiques. On considère que 45% des infections nosocomiales surviennent chez les patients porteurs de dispositifs invasifs ou subissant un acte invasif ;
• augmentation du nombre de patients immunodéprimés plus sensibles à l'infection ;
• augmentation du nombre de personnes âgées (le risque d'infection nosocomiale augmente avec l'âge) ;
• augmentation du nombre de personnels qui gravitent autour des malades (transmissions croisées) ;
• défaut d'application des règles d'hygiène et d'asepsie (manque de formation, problème de matériel, conception architecturale des services .).

Germes en cause

Les micro-organismes isolés dans les infections nosocomiales concernent avant tout les bactéries (dans 2/3 des cas). Les bactéries les plus souvent en cause sont par ordre décroissant :

• Eschérichia Coli ;
• Staphylococcus auréus ;
• Pseudomonas aéruginosa.

Certaines de ces bactéries posent avant tout le problème des multirésistances aux antibiotiques, en particulier le Staphylococcus auréus résistant à la méticilline (SARM). Non seulement les infections nosocomiales sont fréquentes, mais elles sont dues à des germes de plus en plus résistants aux antibiotiques, au point de rendre le traitement problématique.

Les principales infections nosocomiales en réanimation et leurs facteurs de risque

• les infections urinaires (IU) ;
• les pneumopathies ;
• les infections du site opératoire ;
• les infections sur KT vasculaire ;
• les bactériémies et septicémies.

Infections urinaires

L'IU représente 40% des infections nosocomiales.

La fréquence des formes asymptomatiques, en particulier chez les patients sondés, la fait souvent méconnaître si un dépistage à la bandelette et éventuellement un ECBU ne sont pas pratiqués systématiquement.

E. Coli est le micro-organisme le plus souvent isolé (20%) suivi des entérocoques, P. aéruginosa et des entérobactéries.

En plus des facteurs de risque habituels de l'infection urinaire communautaire, le principal facteur de risque de l'infection urinaire nosocomiale est l'existence d'une sonde urétrale. Le risque d'infection urinaire nosocomiale est multiplié par plus de 10 en cas de sondage à demeure et augmente avec la durée du sondage.

Infections des voies respiratoires et pneumopathie.

La fréquence des infections respiratoires nosocomiales est environ de 10 à 15%. Dans les services de réanimation, elles sont très fréquentes, représentant en moyenne 30% des infections nosocomiales.

La source principale d'infection est la flore oropharyngée et les bactéries d'origine digestive qui colonisent les voies respiratoires par voie ascendante et rétrograde. Les facteurs posturaux tel que le décubitus qui favorise les micro-inhalations par reflux, l'existence d'une sonde gastrique et les anti-acides qui altèrent la barrière gastrique, favorisent cette colonisation

La ventilation artificielle représente le facteur de risque principal d'infection.

La sonde d'intubation et la canule de trachéotomie sont des corps étrangers qui entraînent nécessairement un processus inflammatoire de la muqueuse laryngée et/ou trachéale à leur contact.

Par ailleurs, les moyens de défense locaux du patient placé sous ventilation mécanique sont notablement moins efficaces :

• le rôle de filtre, représenté par les fosses nasales et le pharynx, est complètement court-circuité ;
• les réflexes de toux et d'éternuements ne peuvent plus jouer leur rôle ;
• la qualité du mucus et les structures ciliaires sont altérées.

Les sécrétions bronchiques sont plus abondantes et moins bien évacuées ; ceci est favorisé par l'immobilité.

L'intubation multiplie le risque de pneumopathie nosocomiale par plus de 20.

Les aspirations trachéales par la sonde d'intubation ou la trachéotomie peuvent également être source d'infections, notamment quand elles ne sont pas réalisées dans les règles d'hygiène et d'asepsie.

Infections du site opératoire

Elles sont définies comme des infections survenant dans les 30 jours après l'intervention ou dans l'année qui suit l'intervention s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant.

L'infection du site opératoire survient chez 3 à 7% des opérés. Les infections sont superficielles dans 50 à 60% des cas mais dans environ 20 à 30% des cas, elles sont profondes et nécessitent une reprise chirurgicale

Infections sur KT vasculaire

Elles représentent environ 4% des infections nosocomiales.

En réanimation, les patients ont un ou plusieurs dispositifs intravasculaires : voie veineuse périphérique, voie veineuse centrale, KT artériel. Ces différentes voies permettent la réalisation rapide d'une expansion volémique, l'administration de médicaments, la nutrition parentérale, les transfusions de produits sanguins, la surveillance cardiovasculaire (PVC sur une VVC, PA en continu sur le KT artériel) .

Les dispositifs intravasculaires représentent des portes d'entrée aux infections du fait de la rupture de la barrière naturelle cutanée. Le risque infectieux augmente avec la durée de maintien du KT et la fréquence des manipulations sur la ligne de perfusion.

Bactériémies / septicémies

Elles représentent environ 6% des infections nosocomiales.

Les bactériémies sont la première cause de mortalité attribuable à l'infection nosocomiale, bien que la létalité par bactériémie ait diminuée au cours des dernières années.

Les dispositifs intravasculaires sont la source principale, représentant environ 1/3 des bactériémies nosocomiales. Un foyer infectieux à distance peut également être associé à une bactériémie nosocomiale, en particulier un foyer urinaire, pulmonaire et digestif.

Conséquences des infections nosocomiales

Les infections nosocomiales ont un coût à la fois humain et économique.

Morbidité / mortalité

Les infections nosocomiales augmentent la morbidité et la mortalité.

Le patient en réanimation est déjà dans un état préoccupant ; il est fragile avec de nombreuses défaillances viscérales. L'infection vient se surajouter, aggravant la situation : les soins sont plus importants, le traitement devient plus lourd, le patient est parfois mis en isolement.

La charge de travail du personnel s'en trouve augmentée. La lourdeur du traitement et les précautions employées majorent l'angoisse du patient et de ses proches.

En France, la mortalité par infections nosocomiales serait comprise entre 10 000 et 20 000 décès par an. La responsabilité directe de l'infection nosocomiale dans la survenue du décès est néanmoins souvent difficile à établir, en particulier chez des patients polypathologiques, immunodéprimés ou avec des défaillances viscérales multiples.

Les infections nosocomiales les plus souvent associées au décès sont les bactériémies et les pneumopathies.

Surcoût financier

En France, le surcoût économique attribuable aux infections nosocomiales est estimé entre 3 et 5 milliards de francs par an.

Le surcoût moyen par patient infecté et par jour est estimé entre 10 000 et 15 000 F. Ce surcoût est attribuable pour les ¾ à l'accroissement de la durée de séjour, qui est en moyenne de 5 jours. La consommation d'antibiotiques représente environ 20% du coût total. Les examens de laboratoire (prélèvements bactériologiques, dosage des antibiotiques) représentent la part restante (2 à 5%).

Les infections à bactéries multi-résistantes (BMR) font peser une charge financière de plus en plus lourde sur le budget des hôpitaux. La survenue d'une infection nosocomiale à BMR induit la prescription d'antibiotiques à large spectre souvent très onéreux ; les durées de traitement sont allongées. Ceci conduit à une consommation élevée d'antibiotique et à un allongement de la durée d'hospitalisation, d'autant plus important que le traitement est problématique (insuffisance ou échec thérapeutique).

Prévention du risque infectieux

La létalité et le coût économique liés aux infections nosocomiales sont des éléments essentiels motivant la mise en place d'une politique de prévention de ces infections.

Pour les infections nosocomiales du personnel (AES notamment), la prévention passe par le respect des précautions universelles, mesures qui visent à réduire le risque d'exposition au sang pour tout personnel en contact avec un malade

Pour prévenir les infections nosocomiales chez les patients, il est indispensable d'observer les " bonnes " pratiques d'hygiène : lavage des mains, utilisation d'un antiseptique moussant puis d'un antiseptique dermique pour la réfection d'un pansement, désinfection du matériel (endoscope), hygiène et entretien de l'environnement (sol) ..

Conclusion

L'infection nosocomiale constitue un problème de santé publique réel qui génère un coût économique et humain considérable.

Pour l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation de la Santé), l'infection nosocomiale serait un indicateur de qualité des services et des établissements de santé dont dépend l'accréditation. Pas moins de 11 références sont consacrées à la lutte contre les infections nosocomiales.

Si ce type d'indicateur est significatif pour les gestionnaires et les administratifs, il l'est également pour l'usager qui considère comme étant inadmissible de quitter un lieu supposé de guérison, en étant parfois plus atteint qu'au moment de son admission.

En médecine, plus qu'ailleurs peut être, le risque zéro n'existe pas, l'erreur n'est pas admise, ni même le droit à l'erreur. Si toutefois nous n'avons pas d'obligation de résultat, nous avons par contre obligation de moyens. A l'heure où des procédures doivent être mise en place dans les services, les utilisateurs acquièrent de plus en plus une philosophie procédurière afin d'obtenir réparation.

L'hygiène ne doit pas être un supplément aux soins mais en être constitutive.

Pascale Chamoune
étudiante infirmière en 3ème année